Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

Rituksimab er ikke diskvalifisert

Når det gjelder sikkerhet, er det langt fra opplagt at okrelizumab er bedre enn rituksimab.

Annons:
Guttorm Raknes

Innlegg: Guttorm Raknes, overlege ved Regionalt legemiddelinformasjonssenter (Relis), Nord-Norge

ARGUMENTASJONEN TIL Rajji Mehdwan i svaret til mitt innlegg i Dagens Medisin, «Får vi de beste legemidlene?», understreker poenget om at systemet for å fremskaffe trygge og effektive legemidler, trenger revurdering.

Mehdwan mener at rituksimab ikke kan brukes ved multippel sklerose (MS) fordi nødvendig evidens ikke foreligger. Begrunnelsen er at fase-III-studier finnes for okrelizumab, men ikke rituksimab. En kan nesten bli ledet til å tro at eksistensen av disse fase-III-studiene fører til at all annen dokumentasjon på rituksimab er ugyldig, og at man kan konkludere at rituksimab ikke er trygt og effektivt ved MS.

Dersom fase III-studier skal være eneste kriterium for bruk, vil det være umulig å få frem ny innovativ bruk av gamle avpatenterte legemidler med begrenset kommersielt potensial. Historien har vist at «gamle» legemidler brukt på nye tilstander kan revolusjonere medisinen.

FORSVARLIG. Det er tilstrekkelig evidens til å forsvare bruken av rituksimab ved MS. Allerede for ti år siden indikerte en fase II-studie at rituksimab var effektiv behandling ved relapserende remitterende MS (RRMS). I Sverige har tusenvis av pasienter fått denne behandlingen.

Real-life-data fra registerstudier tyder på at rituksimab er overlegent både interferon-beta, glatirameracetat og fingolimod når det gjelder MR-funn, klinisk effekt og bivirkninger (1,2).

RISIKO. Når det gjelder sikkerhet, er det langt fra opplagt at okrelizumab er bedre enn rituksimab. Erfaringer fra 20 års bruk viser at rituksimab er minst like trygt som andre immunmodulerende antistoffer.

“Hvis fase III-studier skal være eneste kriterium for bruk, vil det være umulig å få frem ny innovativ bruk av gamle avpatenterte legemidler med begrenset kommersielt potensial. Historien har vist at «gamle» legemidler, brukt på nye tilstander, kan revolusjonere medisinen”

Sannsynligheten for nye uoppdagede uheldige egenskaper er større for det relativt nye okrelizumab. Antallet krefttilfeller i okrelizumab-studiene er foruroligende. For eksempel var nyoppstått kreft nesten tre ganger hyppigere for okrelizumab sammenlignet med placebo i en studie på primærprogressiv MS – PPMS – (3). Utprøvingen av okrelizumab ved revmatoid artritt måtte avbrytes på grunn av overhyppighet av opportunistiske infeksjoner (4), mens rituksimab i motsetning til dette er etablert behandling ved denne tilstanden.

Antistoffer mot rituksimab er mye vanligere enn mot okrelizumab, men det er så langt ikke fastslått at det har noen negative konsekvenser. Anti-legemiddelantistoffer er i seg selv ikke noe hinder for bruk, og er velkjent for annen MS-behandling som natilizumab (Tysabri) og alemtuzumab (Lem
trada).

PPMS. I sin omtale av studien hvor rituksimab ikke nådde sine primære endepunkter på PPMS (5), unnlater Mehdwan å nevne at det var signifikant effekt av rituksimab blant pasienter under 50 år. Produsenten tok høyde for dette i studien som viste effekt av okrelizumab ved PPMS (3). Øverste alder for inklusjonskriterium ble redusert med ti år, og gjennomsnittsalderen gikk ned fra 50 til 45 år sammenlignet med rituksimab-studien. I tillegg ble både antall studiedeltakere og oppfølgingstiden fordoblet.

Selv om effektstørrelsen var den samme ved PPMS for både rituksimab og okrelizumab, var den bare statistisk signifikant for okrelizumab. Hvordan okrelizumab (Ocrevus) hadde gjort det med et identisk studiedesign, vil vi aldri få vite, men omstendighetene rundt PPMS-studiene taler for studier med direkte sammenligning mellom de to behandlingene.

ÅPENHET OG PRIS. Jeg er helt på linje med Mehdwan når det gjelder åpenhet: Det var ikke riktig å lukke LIS-fagseminaret om MS for offentligheten. Mest mulig åpenhet når det gjelder hvordan legemidler skal tas i bruk, er svært viktig. Men denne åpenheten må også gjelde prissettingen.

Mehdwan viser til en forventet merkostnad på 35 millioner for Ocrevus. Hvis alternativet er rituksimab i stedet for okrelizumab eller andre MS-preparater, er det derimot god grunn til å gjette seg til tresifrede millionbesparelser

NYE BETINGELSER? Det er viktig å presisere at Roche ikke har gjort noe galt i denne saken. Tvert imot er satsingen på okrelizumab rasjonell og i tråd med de gjeldende regulatoriske betingelsene. Å bruke milliarder på å utvikle et legemiddel hvor patentet er i ferd med å løpe ut, er ikke levedyktig for et børsnotert selskap. Jeg skulle likevel ønske det hadde vært lønnsomt for Roche å videreutvikle rituksimab ved MS i 2008. Da hadde kanskje denne typen behandling vært tilgjengelig for MS-pasienter for flere år siden.

Nevrologer som forskriver rituksimab ved MS fremfor Ocrevus eller annen kostbar behandling, gjør heller ikke noe galt. Forhåpentligvis vil bruk av rituksimab ved MS frigjøre ressurser som kommer pasientene til gode.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser:
1) Spelman T, Frisell T, Piehl F et al. Comparative effectiveness of rituximab relative to IFN-β or glatiramer acetate in relapsing-remitting MS from the Swedish MS registry. Mult Scler 2018; 24:1087–95
2) Alping P, Frisell T, Novakova L et al. Rituximab versus fingolimod after natalizumab in multiple sclerosis patients. Ann Neurol 2016; 79: 950–8.
3) Montalban X, Hauser SL, Kappos L et al. Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2017; 376 (3): 209-20.
4) Emery P, Rigby W, Tak P et al. Safety with ocrelizumab in rheumatoid arthritis: results from the ocrelizumab phase III program. PloS one 2014;9:e87379.
5) Hawker K, O'Connor P, Freedman MS et al. Rituximab in patients with primary progressive multiple sclerosis: results of a randomized double-blind placebo-controlled multicenter trial.  Ann Neurol 2009; 66(4): 460-71.

Kommentarer

Nyheter fra startsiden

Fastlege blir ny statssekretær

Helseministeren om IKT-kritikk

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!