Feil medisin for pasientene og fastlegeordningen

Innlegg: Trygve Skonnord, spesialist i allmennmedisin/fastlege i Re i Vestfold, stipendiat ved Avdeling for allmennmedisin, Institutt for helse og samfunn (Helsam), UiO
Niels Gunnar Juel, overlege ved Avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering ved OUS Ullevål og lektor ved Avdeling for allmennmedisin, Helsam ved UiO
Petter Brelin, spesialist i allmennmedisin/fastlege i Halden og leder av Norsk forening for allmennmedisin
Erik L. Werner, spesialist i allmennmedisin/fastlege i Arendal og professor ved Avdeling for allmennmedisin, Helsam ved UiO

I DAGENS MEDISIN spør kiropraktorene Aleksander Chaibi og Pernille Marie Irgens slik: Hvorfor svikter vi muskel- og skjelettpasientene?

Forfatterne vil forebygge kronifisering av smertetilstander for å unngå en permanent krise for pasienter med muskel- og skjelettplager (1) og løse fastlegekrisen ved at kiropraktorer, manuellterapeuter og fysioterapeuter overtar all primærmedisinsk muskel- og skjelettbehandling.

Les også: Hvorfor er vi ikke bedre til å hjelpe?

REFORMEN. Fastleger har stort arbeidspress, men vi ønsker ikke å lette presset ved å fjerne sentrale allmennmedisinske oppgaver.

Fastleger er viktige som primærbehandlere og koordinatorer i et komplekst helsevesen. Det er alle ikke-medisinske oppgaver som truer fastlegeordningen, som ellers er en vellykket helsereform som gir kontinuitet og helhetlig ivaretakelse av pasienten og sikrer likeverdige helsetjenester. 90 prosent av pasientkontaktene i helsevesenet skjer hos fastlegene for under fire prosent av helseutgiftene (2). Befolkningen er også svært fornøyd med fastlegene (3).

PROBLEMET. Muskel- og skjelettplager opptrer i en tredel av fastlegekonsultasjonene. Pasientene har ofte flere plager og problemer samtidig. Fastleger er spesialister på å se denne helheten, kjenne differensialdiagnoser og se sammenhenger med psykiske, sosiale og kulturelle årsaker til smerte og funksjonssvikt. Ofte trengs bare beroligelse eller råd om å fortsette i normal aktivitet (4), slik retningslinjer for ryggsmerter anbefaler (5, 6).

Overdiagnostikk og overbehandling er i ferd med å bli et stort problem på grunn av ivrige diagnostikere og behandlere (7).

SAMMENSATT. At manuelle behandlere sykmelder mindre, er en dristig påstand med en referanse fra tre år før de fikk sykmeldingsrett i Norge (8). I dag er det nok slik at pasienter med enkle og ofte selvhelende plager og lite ønske om sykmelding, oppsøker kiropraktor, mens de med langvarige og sammensatte lidelser henvender seg til fastlegen. Bare ti prosent av pasientene, mange av dem med sammensatte lidelser, står for hele 90 prosent av helseutgiftene for muskel- og skjelettplager (9, 10).

Den foreslåtte overtakelsen av muskel- og skjelettpasientene vil neppe redusere arbeidsbyrden for legene eller sykefraværet. Tvert imot kan behandling fokusert mot et enkelt organ forsinke identifisering av et komplekst bilde. Det er dokumentert at langvarige plager og tap av arbeidsevne som regel skyldes sammensatte årsaker og trenger sammensatt behandling (11, 12).

SAMSPILL. Norsk forening for allmennmedisin har utviklet en samarbeidsmodell for muskel-skjelettsykdommer i primærhelsetjenesten sammen med Norsk Fysioterapeutforbund; knutepunktmodellen. Her brukes fastlegers og fysioterapeuters kompetanse for å gi best mulig diagnostikk og behandling. Generelt kan fastleger, kiropraktorer og fysioterapeuter bli bedre til å samarbeide rundt felles pasienter.

Fastlegene skal fortsette å drive med god og allsidig allmennmedisin, inkludert muskel- og skjelettplager. Kiropraktorenes medisin for smertepasientene og fastlegeordningen er feil.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser:
1) Knardahl S. Kroniske smerter - gjør vi alt galt? Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 2620–3
2) Statistisk sentralbyrå, Helseregnskap, 2014
3) Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi), Innbyggerundersøkelsen 2017, 09.03.2017
4) Malmivaara A, Häkkinen U, Aro T, Heinrichs ML, Koskenniemi L, Kuosma E et al. The treatment of acute low back pain – bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med 1995; 332: 351 – 5
5) Lærum E, Brox JI, Storheim K et al. Nasjonale kliniske retningslinjer. Korsryggsmerter med og uten nerverotaffeksjon. Oslo: Formi, 2007
6) Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet 2018 doi: 10.1016/S0140-6736(18)30489-6
7) Roksund G, Brodersen J, Johnson GE, Hjörleifsson S, Laudal M, Swensen E. Overdiagnostikk - norske allmennleger viser vei. Tidsskr Nor Legeforen. 2016;136:1903-5
8) Hem KG. Evaluering av henvisningsprosjektet. Rapport nr. STF78 A024512. Sintef, 2002.
9) i van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in The Netherlands.Pain. 1995 Aug;62(2):233-40
10) Lærum E, Brage S, Ihlebæk C et al. Et muskel- og skjelettregnskap Forekomst og kostnader knyttet til skader, sykdommer og plager i muskel- og skjelettsystemet. Muskel og Skjelett Tiåret (MST) v/ FORMI, Klinikk for kirurgi og nevrofag, Oslo universitetssykehus – Ullevål, 2014
11) Marin TJ, Van Eerd D, Irvin E, Couban R, Koes BW, Malmivaara A, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;6:Cd002193
12) Meyer C, Denis CM, Berquin AD. Secondary prevention of chronic musculoskeletal pain: A systematic review of clinical trials. Annals of physical and rehabilitation medicine. 2018

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 12/2018