Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

USIKKERHET: – Som lege er jeg først og fremst pasientens advokat, sier UNN-patolog Elin Richardsen, som mener det er uklare retningslinjer internasjonalt for hvordan testene for PD-L1 skal utføres.

USIKKERHET: – Som lege er jeg først og fremst pasientens advokat, sier UNN-patolog Elin Richardsen, som mener det er uklare retningslinjer internasjonalt for hvordan testene for PD-L1 skal utføres. Foto: Ronald Johansen

Frykter pasienter kan feilbehandles

Lungepatolog Elin Richardsen mener ny test for immunterapibehandling er usikker og kan føre til over- og underbehandling.

Annons:

– Vi er bekymret for at ikke alle lungekreftpasientene får den behandlingen som de egentlig har krav på, fordi mange har effekt uten påvist PD-L1-biomarkør, sier patolog Elin Richardsen, overlege ved klinisk patologi på Universitetssykehuset i Nord-Norge.

Med innføringen av immunterapien pembrolizumab (Keytruda) for andrelinjebehandling av lungekreftpasienter, må patologer se etter biomarkøren PD-L1 hos nesten alle pasientene. For at pasientene skal få tilbud om medisinen, må de ha påvist over én prosent med positive kreftceller i kreftprøvene, forklarer Richardsen, avtroppende leder for norsk faggruppe for lungepatologi.


Behandlingskriterier for immunterapi
Richardsen har vært sentral ved innføringen av den nye biomarkørtesten ved norske patologilaboratorier.

– Den laveste grenseverdien er på én prosent påvist PD-L1-protein. Dersom det er en høyere prosentandel av positive kreftceller, antar man at pasientene har bedre effekt av medikamentet, sier Richardsen. Hun anslår at om lag en tredel av dem som testes for PD-L1, kommer under denne grenseverdien.

– I tillegg er det noen prøver hvor det ikke er tilstrekkelig vev, og de pasientene som vi kun får cytologi-prøver fra. Vi vet at mange av dem som ikke vil få behandling, kunne ha hatt god nytte av den.

SER UTFORDRINGEN: – Dersom pris var irrelevant, ville det være ønskelig å kunne tilby immunterapi til alle pasienter i andrelinje, sier Odd Terje Brustugun, leder for Norsk lungekreftgruppe
Foto: Målfrid Bordvik


– Pasientens advokat
– Som lege er jeg først og fremst pasientens advokat, sier Richardsen, som viser til at helsemyndighetene frykter store behandlingskostnader dersom alle skal få denne immunterapien. Det er også uklare retningslinjer internasjonalt for hvordan testene for PD-L1 skal utføres, mener patologen.

– Det er ingen klare internasjonale retningslinjer for hva som skal regnes som grense – «cut off» – for at en pasient skal regnes som ikke å ha påvist biomarkøruttrykk. Dette er ikke gode tester fordi de er så usikre. Faren med testene er at du kan overse pasienter som ville hatt respons av medisinen, og risikoen for overbehandling.

– Disse cut off-verdiene varierer mellom de ulike medikamentene. På bakgrunn av disse ulike scoringssystemene skal pasienter velges i den ene gruppen og få behandling, forklarer hun.

Risiko for overbehandling
Richardsen fremholder at testenes skalaer påvirkes av skjønn.

– Hvor går grensene for disse skalaene? Hvor mange prosents uttrykk en pasient får påvist, kommer an på hvor god patologen er til å skåre på skalaen som er knyttet til det enkelte medikament, påpeker Richardsen.

– Sjansen for overbehandling vil også være til stede. Det er disse grensene som kan være vanskelig for patologene å avgjøre. Her vil patologene få et betydelig arbeid med å lære seg de ulike skår-metodene. Vi kan jo håpe at metodene i fremtiden blir mer standardisert og nøyaktig, for eksempel ved bruk av digital patologi og bedre fargemetode (multiplex immunhistokjemi).

Ser utfordringer
Odd Terje Brustugun, leder for Norsk lungekreftgruppe, er enig i at markøren er beheftet med utfordringer – og at det kan forekomme at pasienter som kunne ha hatt effekt, ikke får påvist markøren og derfor ikke vil få tilbud om medikamentet.

– Noen patologer sier de ikke ønsker å bruke markøren fordi den kan gi uklare svar som er vanskelig å tolke. Jeg ser helt klart utfordringen med markøren. Samtidig er dette det beste vi har, for å styre behandlingen mot de pasientene som har størst sannsynlighet for effekt. PD-L1-testen er nok kommet for å bli foreløpig, og så må man gjøre det beste ut av situasjonen, sier Brustugun, som nå er overlege ved kreftseksjonen ved Drammen sykehus, Vestre Viken.

– De kliniske studiene som ligger til grunn for preparatet som nå er godkjent til bruk innen det offentlige, pembrolizumab fra MSD, er basert på pasienter som er valgt ut på bakgrunn av påvist markør. Godkjenningen for bruk er dermed en forutsetning av at denne markøranalysen blir brukt.

– Ikke som andre markører
Overlegen utdyper at proteinmarkøren ikke er slik som mutasjonsmarkørene ALK eller EGFR, hvor påvist markør vil si tydelig om en pasient har effekt eller ikke av et medikament.

– Dette er en gradert markør, noe som vil si at en har en større sannsynlighet for effekt desto høyere uttrykk man påviser av den. Men både pasienter uten påvist markør kan ha effekt, og motsatt er det ikke gitt at pasienter med høyt uttrykk har effekt. I dag er dette først og fremst en økonomisk begrunnet markør, som luker ut dem som har lav sannsynlighet for effekt, slik at færre blir behandlet unødvendig.

Brustugun peker på at påvisning av PD-L1-markøren blir enda viktigere når legemiddelet etter hvert innføres i førstelinjebehandling. – I førstelinje er cellegiftalternativet såpass godt at der er vi nødt til å finne dem som har bedre nytte av immunterapien. Markøren er vesentlig her.

– Dyr behandling
– Noen pasienter har effekt uten å ha PD-L1-proteinet påvist. Hvor problematisk er det?

– Det er en veldig dyr behandling. En må starte behandling av ti for å finne effekt hos én dersom en skal behandle de negative. På den annen side er dette omtrent samme sannsynlighet for effekt som cellegift har i andrelinjebehandling av avansert lungekreft, og effekten hos PD-L1-negative som responderer, er like langvarig som responsen hos dem med høyt PD-L1-uttrykk. Medisinsk sett – dersom pris var irrelevant – ville det være ønskelig å kunne tilby immunterapi til alle pasienter i andrelinje, sier Brustugun.

Overlegen påpeker at å gjennomføre testen, også koster penger. – Likevel har man beregnet at det vil være langt billigere å innføre en slik seleksjonstest enn å tilby behandlingen til alle uavhengig av markøranalyse. Problemet er altså da at en del pasienter som kunne ha hatt effekt, ikke får tilbud om behandling.

– Bør bekymringer om testen tas opp i Beslutningsforum?

– SLV har vurdert foreliggende dokumentasjon inkludert biomarkøren. De har også vurdert om alle skal få, uavhengig av markørsvar. En finner at dette ville ha drevet kostnadene betydelig opp. Så det er nok ikke noe grunnlag nå for å foreta en fornyet vurdering.

 

Slik svarer industrien


Dette svarer selskapene som produserer biomarkørtestene og immunterapien som brukes i Norge.


Agilent Technologies mener det følger klare instruksjoner for hva som skal være «cut off» i deres test.

– Agilents PD-L1-testsett, Dako pharmDx, har klare instruksjoner for hva som skal være cut off-verdier for å indikere PD-L1-behandling. Disse verdiene er bestemt på bakgrunn av evidensen i data fra kliniske studier, svarer Hans Christian Pedersen, leder for markedsføring av Dakos testsett i Agilent Technologies.

Testsettet brukes av flere patologi-laboratorier i Norge.

– Reproduserbarheten av denne markørtestens cut off-nivå ble evaluert for subjektive faktorer ved å la flere patologer skåre samme sett slides. Testene våre har vist seg å være sikre og effektive for å veilede om en skal gi behandling med indikerte PD-L1-hemmere. Testen er godkjent av myndighetene i flere land, inkludert EMA i Europa og FDA i USA, fastslår Pedersen.

KAN BARE ANBEFALE: – Pasienter med ikke-småcellet lungekreft uten PD-L1 uttrykk har i noen tilfeller mindre effekt av PD-1-behandling sammenlignet med standardbehandling, så vi kan ikke anbefale PD-1-behandling som monoterapi til disse, sier administrerende direktør Arpa Garay i MSD, som produserer pembrolizumab.
Foto: Per Corneliussen


Roche: – Er mer en indikator
Ventana, som er en del av Roche, produserer to andre varianter av PD-L1-testene som benyttes ved norske patologilaboratorier.

– PD-L1 er en markør som bare delvis kan indikere hvem som har nytte av immunterapi med antistoffer rettet mot PD1 eller PD-L1. Utfordringen er at det finnes mange pasienter som har nytte av slik behandling, selv om svulsten ikke uttrykker PD-L1, sier medisinsk direktør Heidi Ramstad i Roche Norge.

– Roches fase III-studie av atezolizumab innen lungekreft, OAK, viser at også PD-L1-negative pasienter har en bedre effekt av atezolizumab enn av kjemoterapi. Markøren kan dermed ikke kalles en prediktiv markør, men er mer en indikator for sannsynlighet av effekt.


MSD: – Kan ikke anbefale annet
– Pasienter med ikke-småcellet lungekreft uten PD-L1 uttrykk har i noen tilfeller mindre effekt av PD-1-behandling sammenlignet med standardbehandling, så vi kan ikke anbefale PD-1-behandling som monoterapi til disse, sier administrerende direktør Arpa Garay i MSD, som produserer pembrolizumab.

– PD-L1-testing handler om å finne rett behandling til rett pasient. MSD er eneste firma som har utviklet en prospektiv og validert PD-L1-biomarkør, som gir bedre utbytte av PD-1-behandling. Innen lungekreft er Keytruda eneste PD-1-hemmer som konsekvent har vist god totaloverlevelse i alle studier. PD-L1-negative pasienter studeres videre for å finne bedre behandlingsalternativer.

Kommentarer

Kontrollspørsmål for kommentarer   2 + 5 =   (legg sammen tallene for å kommentere)
NB! Dårlig ytringsklima beskrives som et problem i deler av helsetjenesten, derfor har vi en åpning for anonyme kommentarer. Dagens Medisin oppfordrer imidlertid alle til å bruke fullt navn i kommentarfeltet, og kritisk vurdere om man har behov for å være anonym. Fullt navn og identifisering gjør debatten bedre – for alle! Ved å huke av boksen, godkjenner du publisering av kommentaren i artikkelen og Dagens Medisins regler for kommentarinnlegg.


Nyheter fra startsiden

21 KVINNER FIKK FJERNET BRYST OG EGGSTOKKER

Leger og genetikere: – Alvorlig feilbehandling1

LANGE VENTETIDER PÅ NEVROKIRURGI

Sykehus sier de kunne ha avlastet OUS mer1

FJERNET BRYST OG EGGESTOKKER UTEN GRUNN

– Friske kvinner har blitt påført sykdom1

21 KVINNER FIKK FJERNET BRYST OG EGGESTOKKER

Vil gi kvinnene rettshjelp1

Kommende DM Arena-møter

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!