Oppdager mer prostatakreft med MR

Teamorganisering, en dedikert radiolog og tett samarbeid med urologene og patologene er avgjørende for at MR skal kunne brukes optimalt. Dette mener urolog og overlege Sven Löffeler, leder av Prostatasenteret ved Sykehuset i Vestfold, Tønsberg. Sykehuset har brukt MR ved prostatakreft siden 2007. 
Biopsi ved hjelp av MR er krevende og derfor samlet på få hender: - Vi er kun to-tre urologer og én radiolog som gjør dette, opplyser Löffeler.
Oppgradert tumorstadium
På kirurgisk høstmøte nylig la Löffeler og medarbeidere frem en studie på målrettet prostatabiopsi etter MR. I et materiale med 39 pasienter, som var henvist med suspekt MR-funn etter tidligere negative biopsier, fikk 54 prosent av dem en prostatakreftdiagnose.
- Blant dem var det også pasienter som i utgangspunktet var vurdert som «vent-og-se», påpeker Löffeler.
I materialet med ti pasienter der diagnosen var kjent, fant legene tilleggslesjoner hos syv av dem, og hos seks pasienter ble tumorstadie eller Gleason-skår oppgradert.
- Materialet vårt er lite, men trenden er klar, vi finner mer kreft, fastslår Löffeler. Ved rebiopsi generelt oppdages kreft hos 10-30 prosent av pasientene. MR bidrar til at vi ikke stikker i blinde, noe vår studie viser ved at vi påviste kreft hos over halvparten av pasientene som tidligere hadde negative biopsifunn.
Kan ikke utelukke
Seksjonsoverlege Wolfgang Picker ved Radiologisk avdeling understreker at MR ikke kan utelukke kreftsykdom.
- Det er spesielt høygradige svulster - de mest aggressive - som MR gir en sikrest fremstilling av. Lavgradigere svulster, som de med Gleason Score 6, kan overses på MR. Vi er altså ikke 100 prosent i mål, men MR har brakt oss flere skritt fremover når det gjelder diagnostikk og staging, poengterer Picker.
Hvor mye kreft som avdekkes ved hjelp av MR, varierer med pasient-seleksjonen - om sannsynligheten for kreft er stor eller liten. Derfor aksepterer legene bare henvisninger fra urologiske spesialister etter utført transrektal biopsi til MR prostata.
- Hvis vi ser på alle pasienter som henvises til MR prostata - med og uten tidligere kreftdiagnose - viser det seg at målrettet biopsi finner kreft i åtte av ti tilfeller når MR viser sterk tumor- suspekte funn. I pasientgruppen uten tidligere kjent kreftdiagnose og sterk suspekt MR-funn, finner vi i dag med biopsi etter MR kreft i syv av ti tilfeller. Det vil si at tidligere ultralydveiledede biopsier var falsk negative hos disse pasientene, forteller Picker og viser til data fra sykehuset.
Målrettet biopsi
Et vesentlig poeng er at biopsiene som tas under veileding av MR-bilder, må være målrettet.
- Dette er helt avgjørende og krever god dialog mellom urolog og radiolog. Vi har jobbet intenst med å forbedre teknikken. Det viktigste MR har lært oss radiologer og urologer, er at biopsi ikke er en tilstrekkelig markør for å vise tumorstørrelse. Vi har mange pasienter hvor systematisk biopsi har vært negativ, men hvor MR har vist stor tumor. Stort sett sitter disse svulstene i fremre del av prostata og i apex-området, det vil si i nederste delen, hvor det er vanskeligere å treffe med biopsi, kommenterer Picker.
Mye å hente i diagnostikken
Både Löffeler og Picker mener det har vært altfor liten oppmerksomhet om nytten ved MR i diagnostikk og ved preoperativ utredning av prostatakreft.
- Hvis vi vil bedre behandlingen av prostatakreft, er ikke løsningen alene å investere i avansert operasjonsutstyr - det blir å begynne i feil ende. Det er ved bedret diagnostikk vi har mest å hente. MR vil få større utbredelse i fremtiden. Alle som driver med biopsi av prostata, bør ha tilgang til MR. Foreløpig er tilgangen til MR for dårlig, og det er en stor utfordring å skaffe dyktige radiologer. Men jeg tror vi kommer dit i fremtiden at vi tar MR før vi tar biopsi, sier Picker.

Kompleks og krevende

- Metoden har begrensninger, er utstyrskrevende og kompleks. Det er krevende å bli god i dette, ifølge radiolog ved Radiumhospitalet.
- Hensiktsmessig bruk av MR forutsetter arbeid i team med radiolog, patolog, urolog/onkolog, og bør skje ved sykehus. Det er vesentlig at alle kjenner til mulighetene og begrensningene ved metoden. Men når MR brukes klokt, kan metoden bidra til at færre overbehandles og færre underbehandles, mener forsker og overlege Knut Håkon Hole ved Radiologisk avdeling på Radiumhospitalet.
Begrensninger
Hole, som er fagansvarlig for MR ved Radiumhospitalet, understreker også begrensningene ved MR.
- MR er en god metode til å finne ut om sykdommen er avansert, men den er mindre egnet for å finne lavgradige svulster. Det er resultater som tyder på at MR er nyttig ved utredning og oppfølging av såkalte «vent-og-se»-pasienter, sier Hole.
Ingen henvisning fra fastleger
Konstituert overlege Lars Reisæter, lege under spesialisering i radiologi ved Haukeland universitetssykehus, er enig med Hole i at MR har sine begrensninger ved utredning av prostatakreft.
- MR er en avansert metode med bruk av ulike bildeteknikker - anatomi, diffusjon, perfusjon, spektroskopi - og er et nyttig verktøy for en selektert gruppe, men har også sine begrensninger og kan overse kreft. I dag er det ikke dokumentasjon for å ta alle disse bildeteknikkene inn i den primære utredningen av prostatakreft, mener Reisæter.
I likhet med Sykehuset i Vestfold mottar heller ikke Haukeland henvisning til MR fra fastlegene.
Færre uavklarte
Reisæter er førsteforfatter av en studie som også ble presentert på kirurgenes høstmøte. Materialet omfatter 84 pasienter som hadde gjennomgått to eller flere biopsiserier med negative funn.
- MR bekreftet mistanke om kreft i 50 prosent av tilfellene, forteller Reisæter, som understreker at MR-metoden som ble brukt, etter dagens standard ikke var optimal.
Studien viste at antallet uavklarte pasienter med behov for videre oppfølging ved urologisk poliklinikk, ble redusert med nesten 60 prosent med MR. Klinikerne vurderte sannsynligheten for kreft som liten hos 21 av 47 pasienter, hvor MR ikke viste tegn til kreftsuspekte forandringer. Disse ble observert over tid, og i løpet av oppfølgingsperioden på syv år hadde ingen av dem fått kreft.

Hovedindikasjon for MR ved prostatakreft

- Aktiv oppfølging/observasjon - «vente-og-se».
- Negativ biopsi, men mistanke om kreft.
- Preoperativ staging (stadieinndeling).
Kilde: Seksjonsoverlege og radiolog Wolfgang Picker, Sykehuset Vestfold

Temabilag: Kreft, Dagens Medisin 19/10