Masseskadetriage på høring: Behov for en transparent prosess

I en masseskadehendelse må beslutningsstøtten være enkel nok til å fungere under ekstremt press, men presis nok til å styre ressursene dit de gir størst overlevelsesgevinst. Helsedirektoratets ambisjon om å forenkle dagens algoritme er lett å støtte. Høringsutkastet er imidlertid mer enn en forenkling: Det innebærer et prinsipielt valg om sortering og hvor mye beslutningsstøtte som skal gis. Da bør det være mulig å etterprøve hvordan Helsedirektoratet har kommet frem til modellen

Modellen sorterer i «åpenbart døde» og «alvorlig skadde», men mangler konkret beslutningsstøtte for kategoriseringen i algoritmen. I stedet defineres «mindre alvorlig skadde» i teksten, slik at de alvorlig skadde må identifiseres indirekte. Det kan være gode faglige grunner til en slik forenkling, men jo mer beslutningsstøtte som tas ut av modellen, desto viktigere blir det å kunne etterprøve kunnskapsgrunnlaget og avveiningene bak.

Bør kommenteres

Initial binær sortering er et velkjent prinsipp fra taktisk akuttmedisin. Ved vedvarende trussel, begrenset pasienttilgang og behov for kort eksponeringstid kreves grovsortering for raskt å identifisere pasienter med overlevbare skader.[1] Tilsvarende beskrives forenklet sortering ved CBRNE-hendelser når kontaminering begrenser pasientvurderingen.[2] Da er forenklingen operativt begrunnet. Et konseptuelt sprang oppstår når det løftes ut av sin operative kontekst og gis generell anvendelse. Masseskadetriage skal understøtte prioritering av både behandling og evakuering.[3] Høringsutkastet angir at alvorlig skadde skal evakueres raskt og de med størst overlevelsessannsynlighet prioriteres, men gir lite beslutningsstøtte når flere alvorlig skadde konkurrerer om begrenset behandlings- eller transportkapasitet. Dette er et kjent ressursallokeringsproblem[4], men det fremgår ikke hvordan det er vurdert ved utformingen av den foreslåtte modellen.

Skillet mellom innledende grovsortering og videre individuell prioritering er eksplisitt i Model Uniform Core Criteria (MUCC). MUCC ble utviklet fordi kunnskapsgrunnlaget ikke kunne utpeke én algoritme som entydig best practice.³ [5] [6] Rammeverket har kjente begrensninger, men er etablert for standardisering og evaluering. Hvordan MUCC er vurdert i utviklingen av den norske modellen, og hvorfor prinsipper eventuelt er valgt bort, bør kommenteres for transparens.

Umulig med randomiserte design

I katastrofemedisin og taktisk akuttmedisin må kunnskapsgrunnlaget nødvendigvis sammenstilles fra et bredt kildetilfang. Masseskadehendelser lar seg ikke analysere med randomiserte design, og empirien bygger i stor grad på observasjonelle og retrospektive data, simuleringer og ekspertkonsensus.⁶ [7] [8] Operativ erfaring og hendelsesrapporter tilfører kunnskap som vanskelig kan fremskaffes på andre måter, men må likevel innhentes og vurderes systematisk.[9] Ved bruk av ekspertkonsensus, bør det fremgå hvordan konsensus er oppnådd og uenighet håndtert.[10] [11] Dersom internasjonal evidens er vurdert som lite overførbar, bør det begrunnes, særlig når mye av kunnskapen kommer fra land med større hendelseserfaring og et bredere kunnskapsgrunnlag. Norske forhold kan samtidig tale for en annen avveining: Sjeldne hendelser og begrenset mulighet til å opparbeide erfaring kan begrunne et enklere system. Dersom dette har vært et premiss for modellen, bør det beskrives.

Helsedirektoratets nasjonale veiledere er normerende produkter og skal i utgangspunktet følge samme metodiske rammeverk som kunnskapsbaserte retningslinjer.[12] Høringsutkastet refererer til direktoratets egen metodeveileder,[13] men hvilke deler av rammeverket som er fulgt eller eventuelt fraveket, fremgår i liten grad i høringsutkastet.

Se til Sverige

Sverige har nylig utviklet en egen nasjonal modell etter at evidensen ble vurdert som utilstrekkelig til å anbefale et allerede eksisterende system. Litteraturgjennomgang og intervjuer med sluttbrukere og eksperter ble fulgt av en strukturert konsensusprosess som resulterte i Swedish Model Uniform Core Criteria.[14]  De svenske rapportene viser hvordan veien fra et sammensatt kunnskapsgrunnlag til en nasjonal modell kan dokumenteres og etterprøves.

Arbeidsgruppen har betydelig fagkompetanse, og det er ingen grunn til å anta at vurderingene ikke er gjort. Men når kunnskapsgrunnlag og faglige avveininger i liten grad er synlige, blir det vanskeligere for høringsinstansene å vurdere premissene for forslaget, utfordre vurderingene som er gjort og eventuelt bidra til å styrke den endelige veilederen.

En ny nasjonal veileder vil bli normgivende for de potensielt mest komplekse og ressurskritiske situasjonene man kan møte i tjeneste. Det harde endepunktet er å minimere tap av menneskeliv. Når Helsedirektoratet setter en ny nasjonal standard, kreves det en faglig sannsynliggjøring av tiltenkt effekt, og at fundamentet den står på, er synlig og dokumentert.

Ingen oppgitte interessekonflikter

[1] Pepper M, Archer F, Moloney J. Triage in complex, coordinated terrorist attacks. Prehospital and Disaster Medicine.; 2019.

[2] Kahn CA, Lerner EB, Cone DC. Triage. I: Koenig KL, Schultz CH, red. Koenig and Schultz’s Disaster Medicine: Comprehensive Principles and Practices. Cambridge University Press; 2009.

[3] Lerner EB, Schwartz RB, Carter R, Chadha K. Prehospital triage for mass casualties. I: Cone DC, Brice JH, Delbridge TR, Myers JB, red. Emergency Medical Services: Clinical Practice and Systems Oversight. 3. utg. Wiley; 2021

[4] Mills AF, Argon NT, Ziya S. Resource-Based Patient Prioritization in Mass-Casualty Incidents. Manufacturing & Service Operations Management; 2013.

[5] Lerner EB, Cone DC, Weinstein ES, et al. Mass casualty triage: an evaluation of the science and refinement of a national guideline. Disaster Medicine and Public Health Preparedness; 2011.

[6] Lerner EB, Schwartz RB, McGovern JE. Prehospital triage for mass casualties. In: Cone DC, Brice JH, Delbridge TR, Myers JB, eds. Emergency Medical Services: Clinical Practice and Systems Oversight. Wiley; 2015.

[7] Birnbaum ML, Daily EK, O’Rourke AP, Kushner J. Research and Evaluations of the Health Aspects of Disasters, Part VI: Interventional Research and the Disaster Logic Model. Prehospital and Disaster Medicine; 2016.

[8] Birnbaum ML, Adibhatla S, Dudek O, Ramsel-Miller J. Categorization and Analysis of Disaster Health Publications: An Inventory. Prehospital and Disaster Medicine; 2017.

[9] World Health Organization. Guidance for After Action Review (AAR). Geneva: WHO; 2019.

[10] World Health Organization. WHO Handbook for Guideline Development. 2nd ed. Geneva: WHO; 2014.

[11] Gattrell WT, Logullo P, van Zuuren EJ, et al. ACCORD (ACcurate COnsensus Reporting Document): A reporting guideline for consensus methods in biomedicine developed via a modified Delphi. PLoS Medicine; 2024.

[12] Helsedirektoratet. Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer. IS-1870. Oslo: Helsedirektoratet; 2012.

[13] Helsedirektoratet (2019). Om Helsedirektoratets normerende produkter [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 26. januar 2026)

[14] Katastrofmedicinskt centrum. Konsensusrapport: Konsensusworkshop gällande införande av nationellt system för triage vid masskadehändelse.  Region Östergötland; 2023.