Psykiatri på billigsalg
Kombinasjonen av rekrutteringskrise og en dansk psykologs nedleggingsønske, virker å ha gått sterkt inn på norsk psykiatrisk forening. I forsøket på å redde profesjonen, er jeg redd de heller graver psykiaterens grav.
UNDER MEDISINSTUDIET ville en profilert psykiater selge inn faget sitt til et fullsatt auditorium. Tenk så viktig psykiateren er, sa han, for hva om depresjonen egentlig bare skyldes lavt stoffskifte? Eller hva om psykosen og det lave utviklingsnivået egentlig skriver seg fra et svært sjeldent medfødt syndrom? Han virket stolt over denne evnen som liksom var forbeholdt vår edle profesjon, og mente å ha overbevist oss om psykiaterens eksistensberettigelse og avgjørende viktighet. Han var fullstendig uvitende om implikasjonene av egen argumentasjon, nemlig at psykiateren var overflødig til hverdags, men i enkelte tvilstilfeller kunne hentes frem fra et kott, børstes støv av, spørres om den psykiske lidelsen kunne ha en organisk årsak, få svar, og så settes pent tilbake igjen i kottet sitt.
Feilaktige konklusjoner om antidepressivas effekt kan hindre personer som lider av depresjon fra å søke andre løsninger for å lindre tilstanden deres
Norsk psykiatrisk forening går enda lenger. De skriver at det publiseres systematisk desinformasjon om psykofarmaka. Foreningen har også fremmet standpunkter på grunnkurs for blivende psykiatere at psykoterapien bør overlates til psykologene. En slags arbeidsfordeling som tvinger seg frem av rekrutteringssvikt.
LITEN EFFEKT. Å legge alle eggene i legemiddelkurven kunne vært en ok strategi, om bare evidensgrunnlaget tålte det.
Den uavhengige organsisasjonen Cochrane Library, som er alle legers venn i kunnskapsjungelen, har nemlig publisert store oversikter om antidepressiva og sentralstimulerende nylig. I 2019 skrev de at antidepressiva samlet sett i utvalget de så på, hadde så liten effekt at en kliniker ikke kunne oppdage den i møte med pasienten. De skrev også at feilaktige konklusjoner om antidepressivas effekt kan hindre personer som lider av depresjon fra å søke andre løsninger for å lindre tilstanden deres, som for eksempel psykoterapi og håndtering av psykososiale stressorer (…). En kan diskutere om det er rimelig å bedømme en så uensartet gruppe legemidler samlet, men den krasse konklusjonen fra en ellers svært nøktern gruppe er påfallende.
PARADOKS. For depresjon har vi noe som kalles behandlings-forekomst-paradokset. Nemlig det at stadig flere får depresjonsbehandling, som vi tross alt mener er effektiv, men forekomsten av depresjon står på stedet hvil, eller øker. WHO har lenge trodd at depresjon vil toppe sykdomsbyrden i verden i 2030. Dette paradokset er forsøkt forstått av en gruppe eksperter knyttet til depresjonsforebygging. De har flere forslag til forklaringsmodeller for paradokset, men erkjenner selv at de har sterkest belegg for å anta følgende: forskningslitteraturen har overestimert legemidlenes effekt, at de uansett ikke fungerer like godt i den «virkelige verden» som i studienes kontrollerte forhold. I tillegg er depresjon ofte tilbakevendende, og det roter til tallene. Her har Cochrane med flere argumentert for legemidlenes beskjedne effekt, og så foreslår forskere at til og med den lille effekten som er, er oppblåst.
Likevel øker befolkningens bruk av antidepressiva, selv om stadig flere fagfolk får øynene opp for den svært beskjedne effekten og de plagsomme bivirkningene. Dette handler antakeligvis mer om en presset fastlegetjeneste, lange ventelister til DPS og helsepersonells behov for å gjøre noe, selv når de ikke har tid til å gjøre nok.
SENTRALSTIMULERENDE. ADHD har vært stridstema i Morgenbladet og Aftenposten den siste tiden. Debatten er et ekko av den som foregikk i tidsskrift for norsk legeforening i 2018. I mars 2023 kom så en oppdatering av en stor sammenstilling av hva vi vet om sentralstimulerende til barn. De skriver at det mangler belegg for langtidsbehandling, samt at kvaliteten på studiene er så dårlige at en ikke kan si sikkert at sentralstimulerende er positivt for barn med ADHD i det hele tatt. De finner at sentralstimulerende reduserte ADHD-symptomer, ut ifra lærerens vurdering, men finner ingen effekt på barnets livskvalitet. Dette kan passe med klinikeres erfaring: "Observasjoner av barn som får ADHD-medisiner, tilsier at mange blir tilsynelatende bedre til å konsentrere seg, men de kan bli intenst opptatt av detaljer og forsvinne litt inn i seg selv", skriver forfatterne av Lek og læring i et nevroperspektiv (2022).
Det er flere og flere holdepunkter for at systemet spiller disse barna dårlige. Det hjelper ikke den fortvilte forelderen som har et urolig barn som strever nå. Barndommen til det aktuelle barnet foregår nå og det hjelper ikke med akademiske utlegninger om at systemet er problemet. Om vi likevel kunne tillatt oss redelighet nok til å hjelpe dette barnet her og nå, uten å måtte si at ADHD er kurert en gang for alle med en pille, ville det hjulpet på den faglige integriteten.
Bipolar lidelse og psykoselidelser har god effekt av legemidler, men hvis (når) tvangsbegrensningsloven kommer, vil antakeligvis bruken av disse reduseres dramatisk.
Hva da for norsk psykiatrisk forenings psykiater? Inn igjen i kottet.
BILLIGSALG. Foreningen føler kanskje det brenner under føttene deres, men det er ingen grunn til å selge faget til den som byr lavest.
Istedenfor å prøve å smelte sammen kropp og sinn, som det virker som resten av samfunnet har gjort for lenge siden, opprettholder psykiatrisk forening det kunstige skillet. Hjernehelse, kaller de det, som om hjernen gir mening som ensomt organ i det hele tatt. Hjernen er en informasjonssentral hvis eksistensberettigelse avhenger av dens kontaktpunkter. Hjernen alene er like meningsfull som en sikringsboks flytende i løse lufta. Hjernen er kroppen, kroppen gir hjernen mening. Det er vanskelig å se for seg en eneste sykdom som er rent somatisk eller rent psykisk, og både pasientens bedring og legenes jobbtilfredshet vil fremmes av et helhetlig syn og virke.
Psykiatere og psykologer kunne satt en faglig grense ved ADHD-tendensen i samfunnet.
HELHETSMEDISIN. Psykiateren bør få være en helhetslege på sykehus. Istedenfor å rømme med halen mellom beina fordi få vil bli psykiatere, kan det gjøres mer attraktivt å bli psykiater.
Mindre pakkeforløp, mindre dokumentasjon, mer helhetsmedisin. Et profesjonelt blikk som evner å se at sykdom er navnet vi gir et dysfunksjonelt samspill mellom sårbarhet og omstendigheter. Kombinasjonen av hva livet kaster på deg, og hva du har å ta imot med, istedenfor å late som vi opererer med tilfeldig rammende kjemiske ubalanser i hjernen. På den måten blir psykiatrien uløselig forbundet med sosiologien og filosofien, en relasjon den visner foruten.
Psykiatrien kan også få den viktige oppgaven å målbære faglige grenser for uhensiktsmessige strømninger i samfunnet. Den utbredte tilretteleggingskulturen i Agder-skolene for eksempel, som antakelig er med å opprettholde og forsterke angstplager, heller enn å lindre dem. Modige forskere fra barne-og-ungdomspsykiatrien forsøker nå å gjøre noe med alvorlige individuelle lidelser, ved å forandre systemet.
GRENSESETTING. På samme måte kunne psykiatere og psykologer satt en faglig grense ved ADHD-tendensen i samfunnet. Kanskje det er normalt å være ukonsentrert i en tid som vår? Kanskje uroen er helt forståelig adferd av gutten født i desember, som blir bedt om å sitte stille hele dagen i en klasse på 24 elever, under oppsyn av én forstrukket lærer?
Tidsånden krever raske løsninger, standardiserte løp, oppfyllelse av rettigheter, innfrielse av krav. Vi søker enkle løsninger, medisiner, på et komplekst samfunnsproblem, ungers mistrivsel på en overfylt og prestasjonsjagende skole. På samme vis forskriver vi stadig mer antidepressiva til unge som strever med økende meningsløshet, gledesløshet og likegyldighet, selv om det kanskje er tilknytning de trenger, i en individualistisk og ensom tid. Psykiatrien bør stille spørsmål ved dette kravet i tiden, istedenfor å forsøke å oppfylle det. Lars Lien, leder av foreningen, ønsket fast track av ADHD-diagnostisering, slik at flere kan få medisiner tidligere. Altså en fartsøkning av en diagnostikk hvor allerede under halvparten var godt dokumentert, ifølge Surén et al i 2018.
REDELIGHET. Legemidler har en plass i psykiatrien, men jeg savner redelighet. Handlingen å skrive ut en pille som behandling for depresjon, kan lure pasienten til å tro at bare instruksen på tablettesken følges, så går depresjonen over. Vi kunne eksempel kalle det støtte på veien, eller hjelp underveis, men ikke henfalt til å kalle det behandling, for det lover for mye. Johann Hari er inne på dette problemet i sin bok Lost Connections (2019), nemlig at vi forskriver individualistiske løsninger på problemer fremkalt av individualismen, og dermed er like langt.
Norsk psykiatrisk forening hadde vært uendelig mer tjent med følgende uttalelse om for eksempel sentralstimulerende ved ADHD:
«Sentralstimulerende til barn er en grei venteløsning. En løsning mens vi venter på at Norge skal følge Sveriges og kanskje etter hvert Danmarks skjermretrett, at lek skal få en større del i skolen, at reform 97 erkjennes som det mislykkede prosjektet det er, at gutter og jenter født sent på året skal få muligheten for gradert oppstart i skolen, og kanskje viktigst av alt – at vi får flere lærere i grunnskolen».
Ingen oppgitte interessekonflikter
