Behov for et kritisk blikk

Carl Ditlef Jacobsen, pensjonert indremedisiner, Kolbotn
MANGE PERSONER har fått diagnosen arteriell hypertensjon. Både diagnosesetting og klinisk klassifisering av «blodtrykksykdommen» trenger et kritisk blikk:
- Måling med mansjett på overarm, eller underekstremiteter, har mange feilkilder. Diagnosen kan ikke bare bygge på slik uspesifikk og omtrentlig måling. Risikoen for overdiagnostikk er også stor.
- Hvordan skal vi definere normalnivå og normalvariasjon når måling med mansjett er så unøyaktig?
- Hvilke pasienter skal vi sette på blodtrykksenkende farmaka?
VÆR SKEPTISK! Det burde være et fundamentalt krav til en registreringsmetode at man er sikker på at man måler trykkforholdene i arterieblodet, at vi er sikre på om målingen faller utenfor et «normalområde», og at vi i tillegg har metoder som kan kartlegge mulige skader på arteriesystemet, både store og små kar.
Til tross for disse store metodologiske unøyaktighetene, både i diagnose og klinisk klassifisering, har det i mange land vært gjennomført store oppfølgende studier av farmakoterapien på dette feltet. Det vitenskapelige nivået i disse må man derfor være meget skeptiske til.
Usikkerheten har ikke unngått medieoppmerksomheten (1,2,3,4) Pasientene begynner å tvile på om de virkelig får den rette oppmerksomheten, særlig når det fokuseres på risikoen for overdiagnostikk og diskuteres om vi har valgt riktig «mål» for reduksjonen av systolisk blodtrykk hos pasienten (5).
FEILKILDER. La meg meget kort repetere noen av feilkildene ved metoden «mansjett-blodtrykk». Her måles ikke bare trykkbølgene i arterieblodet, men også motstanden i arterien (stivhet, veggforandringer, fortykkelser), muskelmassen og tykkelsen – i forhold til mansjettens størrelse.
Målingene må gjøres flere ganger og ofte gjøres en 24-timers registrering. Hvis man finner forskjell i trykket på de to overarmer, hvilket trykk velger man?
Hos pasienter med atrieflimmer er det nærmest umulig å måle trykket fordi ventriklenes slagvolum varierer sterkt og trykkforholdene deretter. Hvordan har slike problemer vært vurdert hos de mange med atrieflimmer i de store studiene?
Høyst sannsynlig har skjønnsmessig vurdering av trykket blitt registrert som gjeldende, uten å bry seg om vitenskapelige krav til metodologien.
GJENTATTE MÅLINGER. I legevitenskapen er det selvsagt at vi må ha klare krav til hva som er normaltilstanden eller normalvariasjonen for en normal, frisk populasjon, relatert til kjønn, alder og andre uavhengige variabler. Et konkret eksempel fra et fastlegekontor er den 70 år gamle mannen som føler seg frisk, men som gikk til fastlegen for å kunne fornye førerkortet, og hvor fastlegen målte et trykk som falt «utenfor normalområdet» for denne personen. Hvor finnes definisjonen som sikkert kan fortelle oss at mannen er hypertoniker? Jeg spurte en gang et par av våre mest kjente hypertonieksperter om normalområdet for en slik 70-åring. Jeg fikk aldri noe svar.
Vi trenger gjentatte målinger av mansjettrykket: Ofte trenger vi 24-timers registrering, og selvsagt undersøkelser av urin og nyrefunksjonen. Mest av alt trenger vi objektive metoder som gir informasjon om tilstanden til både store kar (ultralyd) og små kar i arteriesystemet.
Alt dette er selvsagt. Men blir slik nøyaktig kartlegging av karsystemet utført hos alle? Neppe.
NOEN FORSLAG. Her følger noen forslag til undersøkelser som gir mer informasjon om morfologiske følgetilstander av blodtrykkssykdommen:
Oftalmoskopi krever kyndighet og erfaring. De små kar i øyenbunnen forteller mye om det kan tenkes at personens blodtrykk kan skade arterioler og små kar. Vi kan ikke forvente at alle allmennleger (fastleger) behersker denne oftalmologiske undersøkelsen. Men de store kar, som carotis, kan undersøkes med ultralyd.
Innen optikkfaget har den tekniske utviklingen åpnet for muligheten av mer nøyaktige fotos av fundus. Jeg forundrer meg over at ikke slik mulighet for mer objektiv undersøkelse av morfologiske karforandringer i retina brukes som viktig tilleggsinformasjon i både diagnostikk, klinisk klassifisering og oppfølging av pasienter. Uten selv å ha noen erfaring innen dette feltet, kontaktet jeg professor Ellen Svarverud (6) og fikk nyttig informasjon derfra. De mulighetene som ligger her, burde for lengst ha vært utnyttet bedre.
KONKLUSJON. La oss oppgradere det vitenskapelige nivået i diagnose og behandling av arteriell hypertensjon. Vi kan ikke lenger sitte i ro og akseptere så mye synsing og «klinisk skjønn» når det gjelder en så hyppig og kostbar aterosklerotisk tilstand.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Referanser:
1) Vogt, Henrik, Roksund, Gisle: Hjertemedisin på bristepunktet. Aftenposten 17.6.2013.
2) Kjeldsen, Sverre E., Sirnes, Per A.: Den tause morderen, Aftenposten 4.8.2013.
3) Roksund, Gisle: Skal vi panisk følge forskningsresultater for å redusere risikoen for at folk skal få en hjerte- og karhendelse med 0,54% ? Dagens Medisin nr.21, 2015.
4) Dommerud, Tine: 100.000 flere nordmenn må kanskje medisineres. Aftenposten 23.9.2015.
5) Kjeldsen, Sverre E., Lund-Johansen, Per: Tynt grunnlag for å endre mål for blodtrykksbehandling. Tidsskr.Nor Legeforen 2016, nr.3, 209.
6) Svarverud, Ellen. Nasjonalt Senter for optikk, syn og øyehelse, NOSØ, Institutt for optometri og synsvitenskap.