Vurdering av samtykkekompetanse – ikke så objektivt og enkelt som en kunne ønske

REGJERINGEN HAR oppnevnt et ekspertutvalg som skal evaluere vilkåret om manglende samtykkekompetanse for bruk av tvang i psykisk helsevern. Utvalget skal levere innstillingen innen 15. juni 2023.

Vi er et legeektepar som i våre jobber begge møter utfordringer rundt kravet om å vurdere samtykke hos pasienter som trenger helsehjelp. Egil jobber som sykehjemslege og som psykiater. Kamilla er fagansvarlig overlege på legevakt og jobber også selv som legevaktlege.

KUNNSKAP – OG FORSTÅELSE. Vi ser som den største utfordringen at selve begrepet samtykkekompetanse ikke er spesifikt. Det avhenger av forståelse og kunnskap hos både den som vurderer, og den som vurderes.

Den senere tid har kriteriene om manglende forståelsesevne (FARV) blitt kritisert, og temaet har blitt ytterligere problematisert.

Det er andre aspekter enn de rent kognitive som kan kalles «kompetanse»: Det å skjønne at noe er i veien og søke mot personer man har tillit til, har relasjonelle og følelsesmessige komponenter i seg. Dette er i høyeste grad kompetanse, og inndras i kritikken mot FARV-kriteriene som i hovedsak handler om kognitive aspekter.

UTFORDRINGENE. Begrepets samtykkekompetanses lave spesifisitet gjør at vi kan skrive avgjørelser med forskjellige konklusjoner hos samme pasient, avhengig av hvor vi legger terskelen for hva man må kunne anerkjenne, og kvaliteten på et resonnement. Å foreta en samtykkekompetansevurdering, er en vanskelig oppgave. Ekstra vanskelig blir det når rammen en jobber i, innebærer at kjennskap til pasienten kan være liten, og at tiden til å gjennomføre vurderingen er knapp. Dette gjør seg særlig gjeldende på legevakt.

Egil ser i sin kommunale jobb at vurdering av samtykkekompetanse har blitt en jobb for sykepleiere og helsefagarbeidere, at det står øverst på bestillingslisten fra tjenestekontoret, og kommer foran det å vurdere behovet for helsehjelp og håndtering av tilstanden. Dette handler om alle pasienter.

Disse vurderingene gjøres som generelle vurderinger for alle forhold. De er ikke knyttet til tilstanden. Vurderingene er av den grunn korte, med lav kvalitet, og konklusjonen er tilfeldig.

INGEN BLANKOFULLMAKT. Helsepersonellet jobber ofte med begrensede ressurser. Å erklære noen kompetent, eller vri vurderingen til det, kan føre til at man slipper å ta imot en pasient som helst vil hjem. Å falle ned på at noen mangler samtykkekompetanse, gir et krav om å nedtegne noe skriftlig, hvilket tenderer til at man velger motsatt konklusjon. I det hele tatt er det stor risiko for at man ender opp uten å få sin nødvendige helsehjelp tilknyttet problemer med begrepet i seg selv, og anvendelsen av det hos andre. Det bør være forhold ved en selv som avgjør saken.

Motsatt kjenner vi begge til eksempler hvor det å «frata noen samtykkekompetanse» har blitt oppfattet som en slags blankofullmakt til å gripe inn på en lang rekke områder. Vi kjenner også til eksempler hvor det å vurdere samtykkekompetanse har kommet i veien for å gi helt livsnødvendig helsehjelp, eksemplifisert i situasjoner hvor helsepersonellets øyeblikkelig-hjelp plikt i henhold til Helsepersonelloven § 7 trer inn.

HVA ER TVANG? Begrepet samtykkekompetanse endrer innholdet i begrepet «tvang» fra å utføre en handling noen er imot, til å utføre en handling noen kognitivt ikke kan erkjenne. Vi bestrider at det siste er «tvang». Dette isolerte fokuset på det kognitive illustreres i Helsedirektoratets innspill, hvor de fortsatt prosederer for at den som er frivillig innlagt og ønsker det, men ikke skjønner grunnlaget for det, skal ha et vedtak om tvunget psykisk helsevern.

Det er svært uheldig når en person uten samtykkekompetanse – men med tillit til hjelpeapparatet – oppsøker helsepersonell for hjelp og så opplever at det fattes vedtak om tvang. Vi kjenner begge til eksempler hvor pasienter har følt dette som inngripende og skremmende.

I alle disse sakene, som handler om å gripe inn i andres liv, er det helhetsvurderingen som er den vanskeligste øvelsen for oss. Det er der alle aspektene veies mot hverandre.

OBJEKTIVITET? Vi kan forstå at det for jurister vil være ønskelig å kunne oppstille kriterier i helsehjelpen som er mest mulig objektive, og redusere rommet for skjønn. Skjønnsrommet har i mange år gitt fagpersoner som oss mye å si, og flere ganger har det blitt brukt feil. En ytterligere brannfakkel som kan kastes inn her, er rekrutteringssvikten i både fastlegeordning, psykisk helsevern og i sykehjem.

Lav rekruttering og manglende stabilitet over tid truer kompetansenivået hos helsepersonellet. Igjen vil dette påvirke kvaliteten i de vurderingene som foretas.

Det er dessverre slik at begrepet samtykkekompetanse ikke er stort mer objektivt enn de regler begrepet skal erstatte. Idet man erkjenner dette, kan det oppstå positive effekter i helsetjenesten som helhet.

Tilleggsinformasjon: Artikkelforfatterne oppgir ingen interessekonflikter, men presiserer begge at synspunktene i artikkelen er deres egne, og ikke et uttrykk for arbeidsgivernes standpunkter.

Dagens Medisin, fra Kronikk- og debattseksjonen i 03-utgaven