Ultralyd ved abort: Stiller vi feil spørsmål?

Folkehelseinstituttets nye kunnskapsoppsummering om medikamentell abort med eller uten rutinemessig ultralyd er grundig, balansert og viktig. Rapporten viser at abort uten rutinemessig ultralyd sannsynligvis gir kortere ventetid og flere vellykkede aborter, samtidig som det ikke er påvist sikre forskjeller i komplikasjoner eller alvorlige hendelser. Kunnskapsgrunnlaget har begrensninger, slik det ofte har på områder der det er vanskelig å gjennomføre store randomiserte studier. Men med data fra over 53 000 kvinner peker resultatene gjennomgående i samme retning; at abort uten bruk av rutinemessig ultralyd er trygt.

Likevel sitter jeg igjen med følelsen av at FHIs rapport og debatten om ultralyd bygger på feil spørsmål.

Faren for ektopisk graviditet

Det avgjørende er nemlig ikke om abortbehandling uten ultralyd er trygt. Det avgjørende er om vi klarer å identifisere de som faktisk trenger ultralyd.

Selve behandlingen er jo den samme. Alle som skal ta medikamentell abort får de samme legemidlene, i de samme dosene og med den samme medisinske oppfølgingen. Det finnes ingen åpenbar biologisk grunn til å tro at mifepriston og misoprostol blir farligere fordi gestasjonsalderen er estimert ved hjelp av sykehistorie og anamneseverktøy i stedet for en ultralydundersøkelse.

Den viktigste begrunnelsen for dagens praksis med rutinemessig ultralyd er frykten for å overse en ektopisk graviditet. De fleste gynekologer har behandlet gravide som har blitt alvorlig syke av ektopisk graviditet, og jeg forstår at slike erfaringer setter spor.

Men klinisk erfaring må vurderes opp mot data.

Et paradoks

FHI fant ikke dokumentasjon for at rutinemessig ultralyd før abort fører til at flere ektopiske graviditeter oppdages eller at alvorlige komplikasjoner forebygges. Samtidig viser rapporten at ektopisk graviditet blant abortsøkende er sjelden. Norske registerdata antyder dessuten at forekomsten kan være lavere blant abortsøkende enn blant gravide generelt. Kanskje så lavt som 0,2 til 0,3 prosent.

Og så er det jo et paradoks at vi screener alle som ønsker å avslutte et svangerskap med ultralyd, når vi ikke gjør det samme for de som ønsker å fortsette det? Gravide med ønskede svangerskap får normalt ikke ultralyd før uke 11 til 13. Dersom tidlig identifikasjon av ektopisk graviditet er så avgjørende at alle abortsøkende må undersøkes, er det vanskelig å forstå hvorfor samme logikk ikke gjelder for resten av den gravide befolkningen, der forekomsten av ektopisk graviditet er ti ganger så høy som hos de som trenger provosert abort.

Det er også viktig å understreke at abort uten rutinemessig ultralyd ikke innebærer at pasienter sendes hjem uten vurdering eller oppfølging. Tvert imot bygger modellen på systematisk kartlegging av symptomer, menstruasjonshistorikk og risikofaktorer, kombinert med grundig informasjon om faresignaler. Pasientene får klare råd om hva de skal være oppmerksomme på og når de skal kontakte helsevesenet.

Det er derfor ikke urimelig å anta at enkelte som gjennomfører abort uten rutinemessig ultralyd faktisk kan være bedre informert om symptomer på ektopisk graviditet enn gravide med ønskede svangerskap.

De fleste fanges opp

Det mest interessante i FHIs rapport er etter mitt syn ikke sammenligningen mellom abort med og uten ultralyd, men hvor godt de diagnostiske verktøyene fungerer for å identifisere hvem som ikke trenger å gjennomgå en ultralydundersøkelse.

Her finner vi noen av rapportens mest interessante resultater. Studier av diagnostisk nøyaktighet viser at kombinasjonen av opplysninger om siste menstruasjon, symptomer og risikofaktorer har høy sensitivitet for å identifisere de med lav risiko. De aller fleste med risiko for ektopisk graviditet eller feil datert svangerskap blir fanget opp og henvist videre til ultralyd.

Målet er ikke å erstatte ultralyd.

Målet er å bruke ultralyd kun der det er nødvendig.

Kanskje er tiden inne for å flytte diskusjonen bort fra spørsmålet om alle abortsøkende trenger ultralyd før medikamentell abort, og over til spørsmålet om hvor godt vi identifiserer dem som faktisk gjør det. Det er tross alt der den kliniske beslutningen tas. Og det er sannsynligvis der fremtidig forskning bør ha sitt fokus.

Ingen oppgitte interessekonflikter