Udokumenterte kostråd - som å «banne i kjerka»

Lege og NFKA-akupunktør Dag Schiøth ved Heggeli Helhetsmedisin i Oslo mener at modellen om evidensbasert kunnskap ikke er egnet ved forskning på kosthold ved kronisk sykdom som leddgikt.
- Dette er veldig vanskelig forskning fordi mange faktorer spiller inn, og derfor passer ikke randomiserte kontrollerte studier. Mens tradisjonell medisin er basert på diagnoser og evidensbasert kunnskap, er holistisk medisin rettet mot årsakene til plagene og har sitt grunnlag i erfaringskunnskap, sier Schiøth.
Gluten og melkeprotein
Han praktiserer funksjonell medisin, eller årsaksmedisin. Mange av pasientene hans har seronegativ artritt. De kommer til Schiøth etter at annen lege har satt diagnosen irritabel tarm eller psykiske problemer. I tillegg har de fått resept på antidepressiva. Ofte viser det seg at plagene er relatert til matintoleranse.
De vanligste irritantene som fører til inflammasjon, er ifølge Schiøth kasein (melkeprotein i kumelk) og gluten, som finnes i kornsorter som hvete, bygg og rug. - I min kliniske praksis ser jeg hver dag at dette stemmer - selv om den vitenskapelige dokumentasjonen dessverre er dårlig, sier Schiøth.
Trøblete dietter
Ved å følge en eliminasjonsdiett, der aktuelle matvarer fjernes fra kosten i en periode, kan matintoleranse for gluten og kasein påvises. En eventuell symptomlindring vil komme etter to-seks uker. Så skal matvarene introduseres igjen for å se om symptomene blusser opp.
- Kan kostomlegging også hjelpe pasienter med revmatoid artritt?
- Ja, men jo lengre sykdommen har vart, desto lengre tid tar det å få effekt av kostomlegging. Å holde seg unna for eksempel gluten og/eller melkeprotein, er trøblete dietter å følge. Pasienter som vil gjennomføre slike endringer i kostholdet, bør gjøre det i samråd med lege med ernæringskunnskap eller ernæringsfysiolog, mener Dag Schiøth.
Immunsystem og tarm
Intoleranse for gluten og kasein og effekt på leddplager støttes i en norsk studie publisert i Gut i 2006 (Hvatum m.fl.). De har undersøkt antistoffdannelse i tarmslimhinnen opp mot ulike matvarer hos pasienter med revmatoid artritt.
- Det er nok en link mellom immunaktiviteten i tarmen og intensiteten på betennelse i leddene, men dette gjelder ikke alle med revmatoid artritt. Det er store individuelle forskjeller, kommenterer seniorforfatter og professor Per Brandtzæg ved Patologiklinikken på Rikshospitalet.
- I vår studie fant vi at noen pasienter hadde signifikant økt antistoffproduksjon i tarm og i blod overfor matvarer som svinekjøtt, kumelk, egg, torsk og glutenholdig korn. Antistoffer kan danne immunkomplekser som igjen øker betennelsen. Antistoffene fra tarmen ga imidlertid kryssreaksjoner mel-lom flere matvarer, så det er vanskelig å si hva i kosten som har størst påvirkning på immunsystemet og inflammasjon.
Ytre faktorer
- Hva kan vi overføre til klinisk praksis?
- Vi må ta alvorlig at enkelte matvarer kan gi immunologiske reaksjoner og derved forverre leddgiktplager. Pasientene finner kanskje best ut av dette selv. Hvorfor det er så store individuelle variasjoner, vet vi ikke med sikkerhet. Nyere forskning gir holdepunkter for at både genetikken og ytre faktorer, som infeksjon, styrer epitelbarrierens funksjon - tarmslimhinnens evne til å beskytte seg mot stoffer som påvirker immunsystemet vårt. Trolig varierer denne barrieren fra person til person, og hos noen tar tarmslimhinnen opp mer fremmedproteiner og hisser opp immunsystemet i større grad enn hos andre, forklarer Brandtzæg.

Gir få særråd

Diakonhjemmet sykehus i Oslo gir leddgiktspasienter kostholdsråd som i stor grad er sammenfallende med statlige anbefalinger om sunn kost. Men pasienter som ønsker å prøve ut dietter får full støtte.

- En del pasienter ønsker å prøve ut alternative dietter. Vi støtter dem, men oppfordrer sterkt til å gjøre dette i kontrollerte former i samarbeid med oss, forteller klinisk ernæringsfysiolog Sissel Urke Olsen ved Diakonhjemmet sykehus og medforfatter av en avsluttet Cochrane-rapport på kosthold ved leddgikt.
Belastning versus gevinst
Ernæringsfysiologene ved sykehuset holder seg stort sett til statlige anbefalinger, men mer i retning av Middelhavskost, med større innslag av grønnsaker og sunne oljer.
- Vegankost anbefaler vi ikke fordi det tar mye krefter, tid og penger - og er vanskelig å gjennomføre sosialt sett. Krevende dietter påfører ofte større belastning enn det gir gevinst, sier Urke Olsen.
Kan forverre sykdommen
Det eneste kosttilskuddet som ernæringsfysiologene anbefaler, er omega-3 og eventuelt kalsium med vitamin D til pasienter som får steroider. I tillegg til generelle kostråd informeres pasientene også om at noen matvarer hos enkelte kan øke smerter og stivhet. Dette gjelder i første rekke svinekjøtt, røkt kjøtt, rødvin, jordbær, rød paprika, tomat, sitrusfrukter og sjokolade.
- Noen kutter automatisk ut alle disse matvarene, men det blir helt feil. Vi understreker at ikke alle reagerer, at noen reagerer på bare enkelte matvarer - og at hver og en må finne ut om det er noen matvarer som har negativ effekt på sykdommen, sier Sissel Urke Olsen.

Lite forskning om kosthold

En ny Cochrane-rapport fra et norsk fagmiljø fastslår at det er gjort lite forskning på diett ved leddgikt, og gjør det vanskelig å si hva som er optimal kost.

Professor Kåre Birger Hagen er leder av Nasjonalt revmatologisk rehabiliterings- og kompetansesenter (NRRK) ved Diakonhjemmet sykehus i Oslo og ansvarlig for en Cochrane-rapport på kostintervensjon ved leddgikt. Arbeidet er sluttført, men rapporten er ikke publisert ennå.
- Det er gjort lite på både trening og kosthold ved revmatisme, og i forhold til interessen blant pasientene selv, er det gjort svært lite på kosthold, kommenterer Hagen.
Middelhavsdiett
Han sier at kunnskapsgrunnlaget er for dårlig til å kunne gå ut med generelle råd. 14 randomiserte studier ble inkludert i Cochrane-rapporten. 11 av dem har sammenlignet kostintervensjon med vanlig kosthold.
- En svensk studie som i tolv uker har sammenlignet Middelhavsdiett med vanlig kost, fant at førstnevnte diett ga noe smertelindring hos pasienter med revmatoid artritt. En norsk studie fra 1991 som så på en ukes faste, etterfulgt av ett år med vegetarkost, viste den samme smertelindrende effekten. Imidlertid kunne ingen av studiene påvise bedret fysisk funksjon eller mindre leddstivhet. Det faktum at bare enkeltforsøk har undersøkt effekten av disse diettene, gjør at resultatene må tolkes med forsiktighet.
Streng diett
To studier har undersøkt effekten av fire ukers elemental diett, hvor kroppen tilføres de nødvendige næringsstoffene i form av prefabrikkerte supper eller lignende. Ingen av studiene viser noen effekt på smerte, fysisk funksjon eller leddstivhet.
En svensk studie har sammenlignet ett år med glutenfri vegankost med vanlig kosthold.
- Effekten er målt på en annen måte, og er vanskeligere for oss å sammenligne med de øvrige studiene. Generelt ble pasientene bedre med denne dietten. En finsk studie som undersøkte effekten av tre måneder med samme diett, kom imidlertid ikke frem til samme resultat, sier Hagen.
Frafallet i gruppene som gjennomgår diettintervensjonene er relativt stort. - Å holde seg til et strengt regulert kosthold, er vanskelig. Mange får også bivirkninger som diaré og vektnedgang og dropper ut av studier av den grunn, påpeker Hagen.

Sukker gjør vondt verre

- Sukkerholdig mat og mat med mye stivelse, som fint brød, pasta og poteter, kan forverre symptomer ved revmatoid artritt, sier Fedon A. Lindberg.

I forbindelse med Vioxx-skandalen for en tid tilbake, ba Statens legemiddelverk indremedisiner Fedon A. Lindberg i Oslo om å utarbeide en rapport på effekten av kostintervensjon og kosttilskudd ved revmatisme.
Betennelsesdempende
Sammen med klinisk ernæringsfysiolog Inge Lindseth gjennomgikk Lindberg vitenskapelig dokumentasjon. Her er noen av hovedpunktene fra konklusjonen:
- Et lavglykemisk kosthold (med lite sukker og stivelse, dvs. brød, melbakst, poteter, ris, pasta) kan redusere CRP-nivået og virke betennelsesdempende, i første rekke hos personer med kroppsmasseindeks over 25.
- Et høyglykemisk kosthold øker oksidasjon (harskning) inne i cellene og glykosylering (forsukring) av vevskomponenter, som igjen er forbundet med økt betennelse.
Omega 3
- Omega-3-fettsyrer bidrar til en økt produksjon av betennelsesdempende eikosanoider og redusert produksjon av betennelsesfremmende eikosanoider.
- Tilskudd av omega-3-fettsyrer har vist effekt på smerter og morgenstivhet ved RA, men har best effekt hos dem som har lavt inntak av slike fettsyrer.
- Omega-3-fettsyrene EPA/DHA, som finnes i fiskeolje, gir bedre effekt enn alfa-linolensyre fra vegetabilske kilder som valnøtter og linfrø.
- Effekten av omega-3-tilskudd på inflammasjonsmarkører er bedre hvis kostholdet inneholder lite flerumettede fettsyrer rik på omega 6-fett (blant annet soyaolje, solsikkeolje, maisolje og margariner basert på disse oljene).
- Antioksidantforsvaret er redusert hos RA-pasienter, og antioksidantrik mat, som grønnsaker, bær, nøtter og frukt er viktig. 
Utfordrende forskning
Fedon A. Lindberg påpeker at til forskjell fra mange legemiddelstudier, er kostholdsstudier vanskelige å få finansiert og gjennomført.
- Ofte kreves flere forsøkspersoner og lengre behandlingstid enn ved medisinutprøving, og det kan være vanskelig å avgjøre hvilke stoffer eller kombinasjoner av stoffer som eventuelt gir effekt. Symptomlindring ved spesielle matvarer eller tilskudd kan også skyldes en reduksjon av andre stoffer som følge av intervensjonen. Til tross for disse begrensingene finnes det mye kunnskap med tilstrekkelig dokumentasjonstyngde til å kunne gi kostholdsråd ved revmatoid artritt, sier Fedon A. Lindberg til Dagens Medisin.
Tema: Muskler & skjelett, Dagens Medisin 16/08