Terskelverdien – justere eller ikke justere?

Direktoratet for medisinske produkter (DMP) har vurdert behovet for en midlertidig oppjustering av den såkalte terskelverdien som benyttes i vurdering av, blant annet, nye legemidler. En eventuell justering vil være i påvente av etablering av en terskelverdi basert på norsk empiri. DMPs anbefaling er å ikke midlertidig justere verdien.

Høringssvarene er delt i sitt syn på rapportens konklusjon. At «storparten av innspillene er kritiske til utvalgets konklusjon», slik DM skriver, er likevel i beste fall unyansert. Legemiddelindustrien leverer rett nok 14 kritiske svar, og brukerorganisasjoner står for ytterligere 8 kritiske innspill, men her er svarene mer nyanserte. Av de 21 svarene fra det offentlige og akademia er samtlige enten støttende eller uten merknad.

Overlegeforeningen er sterkt kritisk, og går i Dagens Medisin hardt ut mot rapporten. Slik vi leser deres kritikk er den langt på vei begrunnet i at DMP i sin rapport har feiltolket resultatene av én britisk studie.

Undertegnede satt i den eksterne referansegruppen for prosjektet, og sluttet oss til rapportens konklusjon. I lys av høringsinnspillene føler vi behov for å klargjøre noen forhold.

Det er (minst) tre faktorer som må tas hensyn til ved en (opp- eller ned-) justering av terskelverdien:

I. Lønns- og prisvekst i helsetjenesten. Denne har i perioden etter at dagens verdi ble satt vært på om lag 40 %. Dette tilsier en tilsvarende heving av terskelverdien. 

II. Produktivitetsvekst i helsetjenesten. Denne kan komme i form av «flere pasienter pr krone» eller i form av «økt helsegevinst pr pasient». Tilgjengelige tall tyder på at det har vært mindre endringer i det første, men det er rimelig å anta at det har vært en vekst i «helsegevinst pr pasient». Det siste ikke minst begrunnet i økt bruk av mer effektive legemidler. Utfordringen er at vi ikke har god informasjon om hvor stor denne produktivitetsveksten er. Om den er på 1 % pr år tilsier det (alene) en reduksjon i terskelverdien på 10 % når vi ser samlet på perioden 2015-2025, er den på 2 % pr år blir reduksjonen mer enn 20 %. 

III. Dersom det har vært en realvekst i helsebudsjettene ut over det som kreves for å håndtere befolkningsvekst og demografi vil det trekke i retning av at man øker tilbudet av tjenester, og da i form av mindre kostnadseffektive tjenester. Dette trekker i så fall terskelverdien opp. I perioden fra 2015 til 2025 har det imidlertid ikke vært realvekst.

Pragmatisk oppjustering

Alt i alt taler dette for en pragmatisk oppjustering av terskelverdien på mellom 20 og 30 % (forutsatt at man tror det er en vekst i «helsegevinst per pasient»). Hvorfor slutter da referansegruppen seg til en anbefaling om «ingen justering»?

Dagens terskelverdi baseres på en studie fra England som dekker årene 2008-2010. Den anslo alternativkostnaden til å være i underkant av GBP 13 000. Dette beløpet ble så «oversatt» til NOK 275 000 . Fra det samme miljøet som gjorde den opprinnelige engelske studien er det de senere årene kommet en rekke nye studier. Det er særlig to av disse som trekkes fram i rapporten fra DMP. Den første av disse ble publisert i 2021 og estimerer utviklingen i alternativkostnad i England i perioden 2003/2004 til 2012/2013. I studien finner man at alternativkostnaden i perioden ligger mellom GBP 5000–10 000, og de finner også at den i perioden stiger 2,6 % ut over lønns- og prisvekst. Resultatene fra denne studien gjengis galt i DMP sin rapport. Her hevdes det at studien viser at alternativkostnaden har vært stabil over tid. DMP har i etterkant erkjent at dette ikke er riktig gjengivelse av resultatene av studien.

Betydelig under i annen studie

Den andre studien (med samme hovedforfatter) er publisert i 2023. Her estimeres på nytt alternativkostnaden, denne gang med fokus på ulike tjenesteområder og resultatets følsomhet for valg av metode. Datagrunnlaget er fra 2016–2017. Denne analysen finner en samlet terskelverdi på GBP 6 000–8 000, litt avhengig av metodevalg.

Det foreligger altså en studie som med (i hovedsak) samme metodiske tilnærming og datagrunnlag som gir et estimat som ligger betydelig under det estimatet på GBP 13 000 som vi har basert alternativkostnaden i Norge på. Når vi, som medlemmer av referansegruppen, har gitt vår tilslutning til konklusjonen er resonnementet dette:

 I. Det foreligger én oppdatert studie fra England som indikerer en alternativkostnad godt under det beløpet som man tok utgangspunkt i den gangen terskelverdien ble satt i Norge.

II. Om (men det vet vi jo ikke) dette også reflekterer den faktiske alternativkostnaden i Norge betyr det at denne de siste 10 årene har vært satt for høyt.

III. Om vi nå justerer vår terskelverdi opp kan man risikere at en norsk studie viser at den skal settes ned igjen. Dette vil både være politisk vanskelig og ha uønskede fordelingsmessige konsekvenser.

Anbefalingen er derfor å ikke midlertidig justere terskelverdien opp, men vente til det foreligger et norsk estimat. Ikke alle vil trekke samme konklusjon som oss. Det er selvsagt legitimt, men når det nå sies at rapporten bør trekkes tilbake er det viktig for oss å få fram at vår støtte til rapportens konklusjon står fast også i lys av de unøyaktighetene som er avdekket i DMP sin rapport.

Alle forfatterne var medlem i DMPs eksterne referansegruppe.