Statinstudie på friske vekker debatt

Den 9. november ble resultatene fra Jupiter-studien lagt frem på den årlige kongressen til American Heart Association. Samme dag ble undersøkelsen publisert online i New England Journal of Medicine (NEJM). Resultatene har vakt stor internasjonal interesse, og i ulike fora foregår en heftig debatt blant leger og allmennleger.
De kombinerte endepunktene som kardiovaskulær død, hjerneslag og hjerteinfarkt, ble redusert med 47 prosent i gruppen som fikk 20 mg rosuvastatin daglig - sammenlignet med placebogruppen.
Den absolutte risikoreduksjonen er langt mindre: 99,1 prosent unngår en kardiovaskulær hendelse med statin og 98,2 uten statinbehandling.
Både LDL-kolesterol og hsCRP ble redusert i statingruppen, med henholdsvis 50 prosent og 37 prosent. 95 personer må behandles i to år for å unngå en kardiovaskulær hendelse.
Må tenke nytt
Overlege Leiv Ose ved Lipidklinikken på Rikshospitalet har ledet den norske delen av undersøkelsen.
- Studien viser at statiner har en forebyggende effekt hos friske pasienter selv når LDL-kolesterol er normalt, ved å virke direkte eller via LDL-reduksjonen. CRP ble halvert, men ikke nødvendigvis redusert til verdier under 2 mgl/l, som var inklusjonsgrensen. Jeg mener vi må tenke på nytt når det gjelder indikasjon for statiner i de tilfellene hvor LDL-kolesterol er under 3.5 mol/l og hvor personen har risikomarkører eller risikoindikatorer for hjerte- og karsykdom, sier Ose.
Kjent
Over 17.000 pasienter inngår i den randomiserte, dobbeltblindede og placebokontrollerte studien, som ble stoppet tidlig - etter median 1,9 år. Deltakerne hadde ikke høyt kolesterol i utgangspunktet, men forhøyet høy sensitiv C-reaktivt protein (hsCRP).
Det er en kjent sammenheng mellom forhøyet CRP og koronarsykdom.
Avdelingsoverlege Tor Ole Klemsdal ved Avdeling for preventiv kardiologi på Ullevål universitetssykehus mener studien ikke vil føre til store forandringer i klinisk praksis.
- Jeg tror ikke dette innebærer noen revolusjon i statinbehandlingen. Den kliniske betydningen når det gjelder statiner til lavrisikogrupper er usikker. Studien gir heller ikke svar på om det er LDL-senkning eller lavere CRP som har vært utslagsgivende. Men resultatene er jo gode, og de bekrefter at det er et trygt og effektivt medikament når det gjelder LDL-reduksjon og med klar effekt på kardiovaskulær sykdom. Bruken av høy sensitiv CRP i risikostratifisering kan ha fått ny aktualitet, sier Klemsdal.
- Støtter studien påstanden om at jo lavere LDL, dess bedre?
- Ja, slik kan dataene tolkes, men noen vil nok mene at en antiinflammatorisk effekt nå er enda mer sannsynliggjort.
Liten absolutt risiko
Klemsdal viser til at andre, større statinstudier har vist større reell forskjell mellom statin- og placebogruppen. - Mens det i denne studien var en absolutt risikoreduksjon på 0,9 prosentpoeng, var den til sammenligning på ni prosentpoeng i 4S-studien, sier Klemsdal.
Han legger til: - Siden studien ble stoppet tidlig, måtte man også forvente færre hendelser. Så selv om risikoen ble redusert med nær halvparten, er det viktig å påpeke at den absolutte gevinsten var forholdsvis liten.
Lederartikkelen i NEJM påpeker at studien ikke er designet for å kunne si noe om betydningen av CRP. Noe Klemsdal også støtter: - Det kan tenkes at effekten ville blitt den samme også ved CRP under 2.
Professor ved NTNU og fastlege i Trondheim, Irene Hetlevik, kjenner ikke studien i detalj, men synes resultatene er interessante. Hun er imidlertid skeptisk til å tolke funnene som en grunn til å utvide statinbehandlingen.
- Det har vært dokumentasjon på at statiner har antiinflammatorisk effekt, noe vi har vært lite opptatt av. Resultatene fra Jupiter-studien er spennende i den forstand at effekten kanskje har å gjøre med senkning av CRP, kommenterer Hetlevik. - Hvis det er tilfelle, blir det viktig å forske på hva inflammasjon kommer av. Inflammasjon oppstår ikke bare ved eksponering for bakterier og virus, men påvirkes også av mental helse - av livshendelser. Og eksistensielle reaksjoner dempes ikke med et statin. Det kan være noe fundamentalt feil i tenkingen, og det er en kortslutning å tro at statiner er løsningen på inflammasjon i forbindelse med hjertesykdom bemerker Hetlevik.
Kritisk
Dr.med. og docent ved Lunds universitet i Sverige, Uffe Ravnskov, har i mange år vært engasjert i spørsmål omkring kolesterol og hjertesykdom. Han har hatt et faglig ståsted som avviker fra den konvensjonelle oppfatningen blant leger flest - ved at han tilbakeviser en sammenheng mellom høyt kolesterol og koronarsykdom.
Ravnskov har flere innvendinger til resultatene. Blant annet mener han at forskjellene mellom placebo- og statingruppen ikke er stor, regnet i antall personer.
- Det første som slår meg, er at artikkelforfatterne har for mange kommersielle interesser knyttet til resultatene. Jeg synes heller ikke effekten er imponerende. Det tar for eksempel tid før man oppdager at det er like mange som dør av hjerteinfarkt og slag, nemlig tolv i hver gruppe, og det er mange flere som får diabetes i behandlingsgruppen, uttaler Ravnskov til Dagens Medisin.
Mange spørsmål - få svar
Den danske legen mener at Jupiterstudien gir mange spørsmål og få svar.
- Jeg synes det er mistenkelig at den ble stoppet så tidlig. Det er for eksempel ikke mulig å finne eventuell overhyppighet av kreft i statingruppen ved så kort oppfølgingstid. Studier har vist at stor kolesterolsenkning bidrar til økt kreftrisiko, spesielt hos eldre mennesker, sier Ravnskov.
Artikkelforfatterne melder at antall alvorlige bivirkninger var lik i de to gruppene. Det var signifikant flere tilfeller av diabetes i statingruppen enn i placebogruppen. Forekomsten av kreft var ikke høyere i statingruppen.
NEJM skriver i lederkommentaren at retningslinjer for primærforebygging med statiner ganske sikkert vil bli vurdert på nytt, men omfanget av statinbehandling er avhengig av behandlingseffekten sett opp mot langtidsbivirkninger og kostnader.

Interesseanmelding:
Leiv Ose har, via Medinnova gjort og gjør studier for  MSD, Pfizer, AstraZeneca, Genzyme, KOWA og Mills. Ikke medlem av noe Advisory Board. Har mottatt reisestøtte til AHA  som  principal investigator for JUPITER i Norge.
Irene Hetlevik: Ingen oppgitte interessekonflikter.
Tor Ole Klemsdal har mottatt foredragshonorar fra blant andre AstraZeneca, Pfizer og MSD. Uffe Ravnskov: Ingen oppgitte interessekonflikter.

-----
Temabilag: Hjerte/karsykdom, Dagens Medisin 34/08