Vurdering av henvisninger preges av skjønn. Hvordan få likeverdig tilgang til helsehjelp?

Helsepersonell har plikt til å handle innenfor egen kompetanse og henvise videre ved behov [1]. En henvisning skal gi informasjon til en mer kvalifisert behandler, med mål om vurdering, rådgivning eller overføring av behandlingsansvar.

Prioritering i pressede tjenester

Spesialisthelsetjenesten skal vurdere henvisninger innen 10 virkedager [2]. Med unntak av akutte tilfeller, vurderes retten til helsehjelp ut fra forventet nytte og om kostnaden står i rimelig forhold til denne. I en presset helsetjeneste med begrensede ressurser, er riktig prioritering avgjørende. Likeverdig og rask tilgang til helsehjelp er et sentralt mål.

For mange henvisninger – og ulik praksis

Riksrevisjonen peker på at mange henvisninger mangler forventet nytte, og at omtrent en tredjedel av sykehuslegene tar imot pasienter som de mener ikke burde vært henvist [3]. Det henvises altså mer enn nødvendig, noe som understreker behovet for gode og likeverdige vurderinger.

Til tross for lover, forskrifter og fagspesifikke veiledere [3, - 6], preges vurderingene av skjønn og lokale føringer. En studie ved fire smertesentre viste lav enighet om hvem som har rett til helsehjelp [7]. Spørsmålet blir da: Kan vi utvikle et nasjonalt system som harmoniserer vurderingspraksis på tvers av organisasjoner? – og som sikrer likeverdige vurderinger uavhengig av geografi og organisering?

Samarbeid for mer enhetlig vurdering

Siden 2011 har de regionale vurderingsenhetene for rehabilitering arbeidet for mer ensartede vurderinger. Enhetene vurderer årlig 26 000 henvisninger fra primærhelsetjenesten til private rehabiliteringsinstitusjoner. Gjennom nasjonalt samarbeid med kasuistikkdiskusjoner og spørreundersøkelser, arbeider vi systematisk med å redusere uønsket variasjon i vurderingene og å styrke kvaliteten på beslutningene. Legene og rådgivere fra alle helseregioner deltar regelmessig i felles diskusjoner, hvor det deles erfaringer for å lære av hverandre.

Lav enighet i vurderingene

I årets undersøkelse av 10 kasuistikker vurdert av 16 leger, var det kun 20 prosent total enighet. Statistisk målt med Fleiss Kappa fikk vi en verdi på 0.28 (95 prosent konfindensintervall [0.12, 0.44]). Dette regnes som akseptabelt, men er langt fra optimal. Enigheten var størst i saker hvor det ikke var behov for spesialisthelsetjenester, og lavest i tilfeller hvor det ble gitt rett til spesialisert rehabilitering. Vi utelukker ikke regionale forskjeller, men vårt datasett er for lite til å trekke sikre konklusjoner.

Kompleksitet og informasjonsmangel gir variasjon

Uenighet oppstår særlig i komplekse saker, ofte på grunn av mangler eller uklar informasjon i henvisningene. Når pasientens situasjon fremstår uklar eller fragmentert, åpner det for ulike tolkninger og vurderinger. Dette samsvarer med funn fra smertesenterstudien, hvor enigheten var høy ved tilfeller med entydig patologi, men lav enighet når årsaken til smerte og funksjonstap var sammensatt [7]. Kompleksitet og informasjonsmangel øker altså variasjonen i vurderingspraksis. I tillegg blir det vanskeligere å vurdere nytte- og kostnad, noe som ofte fører til avslag.

Rehabilitering er vanskelig å standardisere

Nytteaspektet er i seg selv utfordrende å vurdere fordi det er en individuell prosess med mange ulike mulige mål, som funksjonsbedring, økt selvstendighet, deltakelse i samfunnet og bedre livskvalitet [8]. Dette gjør det vanskelig å benytte standardiserte kriterier, selv om funksjon er hovedvariabelen innen rehabilitering [9].

Potensial for forbedring – og behov for bedre henvisninger

Selv om vår undersøkelse ikke er gjennomført etter vitenskapelig protokoll, peker funnene på et potensiale for forbedring. Vi jobber kontinuerlig med kvalitetssikring for å redusere uønsket variasjon, og bidra til mer konsistente og likeverdige vurderinger.

Hva bør henvisningen inneholde?

Til tross for etablerte kriterier for henvisning til spesialisert rehabilitering, varierer detaljnivået i henvisningene. Det er særlig viktig at henvisningene til spesialisert rehabilitering inneholder informasjon om: 

• hvordan pasientens diagnose/helsetilstand og plager påvirker pasientens funksjon i hverdagen.
• hva pasienten og fastlegen ønsker å oppnå med rehabiliteringen (målsetning).
• hvilke tiltak som allerede er forsøkt og med hvilket resultat.

Godt utfylte henvisninger gjør det lettere å vurdere etter mest mulige «objektive» kriterier og reduserer behovet for skjønn i prosessen.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kilder:

1. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)

2. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)

3. Riksrevisjonen. Undersøkelse av myndighetenes arbeid med å sikre god henvisningspraksis fra fastlegene til spesialisthelsetjenesten

4. Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)

5. Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og rett til behandling i utlandet (prioriteringsforskriften)

6. Fysikalsk medisin og rehabilitering – Prioriteringsveileder

7. Stedenfeldt et al. Rettighetsvurdering og kvalitet på henvisninger – grad av samsvar mellom fire smertesentre. Tidsskr Nor Legeforen. 2019;139

8. Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator – Nasjonal veileder

9. Stucki et al. Functioning: the third health indicator in the health system and the key indicator for rehabilitation. Eur J Phys Rehabil Med. 2017 Feb;53(1)

Les også: 

Foreninger med felles råd for vanlige plager hos barn: – Kan gi raskere og bedre hjelp