Klinisk skjønn er ikke nok

Dette er et tilsvar til kronikken «Kvalitet og kloke valg i psykiatrisk spesialisthelsetjeneste» av Lars Lien og Solveig Klæbo Reitan, publisert i Dagens Medisin 7. juli.

Debatten om kvalitet i psykisk helsevern er viktig. Når ressursene er begrensede, må vi unngå unødvendige undersøkelser og bruke tiden der den gir størst nytte. Men når løsningen blir å nedtone verdien av strukturert diagnostikk til fordel for «klinisk skjønn», risikerer vi å bevege oss bort fra prinsippene som kjennetegner god fagutøvelse.

Spørsmålet er ikke om klinisk skjønn er viktig. Det er det. Spørsmålet er hvordan vi sikrer at dette skjønnet blir mest mulig pålitelig, transparent og etterprøvbart.

Erfaring er uvurderlig

Ingen annen medisinsk spesialitet ville akseptert at erfaring alene skulle være den viktigste kvalitetssikringen. Klinisk erfaring er uvurderlig, men erfaring må utfordres av systematikk. Nettopp derfor bygger moderne medisin på vitenskapelig metode.

En psykiatrisk utredning følger i prinsippet den samme logikken. Vi starter med en problemstilling. Vi utvikler flere diagnostiske hypoteser. Deretter samler vi informasjon gjennom metoder som er valgt fordi de kan belyse problemstillingen: Kliniske intervjuer, utviklingshistorie, komparentopplysninger, journalinformasjon, observasjoner og - når det er relevant - standardiserte intervjuer og psykologiske tester.

Deretter kommer den viktigste delen: Drøftingen. Hvilke funn støtter hypotesen? Hvilke taler imot? Hvilke alternative forklaringer er mer sannsynlige? Først når disse spørsmålene er besvart, kan vi trekke en konklusjon og anbefale behandling.

Dette er ikke byråkrati. Det er vitenskapelig tenkning anvendt på klinisk praksis.

Skjønn har sine begrensninger

Begrepene reliabilitet og validitet er ikke akademiske luksusproblemer. De er selve fundamentet for god diagnostikk. Reliabilitet handler om at ulike klinikere bør komme til omtrent samme konklusjon når de vurderer samme pasient. Validitet handler om at konklusjonen faktisk beskriver pasientens vansker. Begge deler er nødvendige.

Standardiserte metoder er utviklet nettopp fordi klinisk skjønn alene har begrensninger. Vi vet fra forskning at mennesker påvirkes av bekreftelsesbias, tilgjengelighetsheuristikker, førsteinntrykk og egne forventninger. Erfarne klinikere er ikke immune mot slike mekanismer – snarere tvert imot kan lang erfaring gi økt tillit til egne vurderinger uten at treffsikkerheten nødvendigvis øker tilsvarende.

Dette betyr ikke at flere tester alltid er bedre. Tvert imot. En god kliniker velger metoder med omhu og bruker dem bare når de tilfører diagnostisk verdi. Men å konkludere med at strukturert metodikk derfor har fått en for stor plass, blir en feilslutning.

Ikke et mål

Diagnostikk er heller ikke et mål i seg selv. Den skal redusere usikkerhet og legge grunnlaget for riktig behandling. En feil diagnose kan føre til år med lite virksom behandling, mens en presis diagnostisk forståelse kan endre et helt behandlingsforløp.

Den egentlige diskusjonen handler derfor ikke om tester versus klinisk skjønn. Den handler om hvordan vi kombinerer klinisk erfaring med systematiske metoder slik at beslutningene våre blir best mulig begrunnet.

Pasientene fortjener ikke mindre diagnostikk. De fortjener bedre diagnostikk.

Kvalitet og kloke valg i psykiatrisk spesialisthelsetjeneste

Psykisk helsevern trenger samarbeid, ikke profesjonell revirkamp