Noen av de sykeste fedmepasientene kan få Wegovy på blå resept – fagmiljøet forstår ikke hvilke
Fortvilte behandlere ber om oppklaring rundt hva som skal til for å få slankemedisinen Wegovy dekket av staten. – Vi har søkt for mange pasienter med kroppsmasseindeks på over 50 og ganske heftige følgesykdommer, som får nei, sier overlege Randi Størdal Lund ved Sykehuset i Vestfold (SiV).
Slankemedisinen Wegovy, med virkestoffet semaglutid, ble tilgjengelig på hvit resept i januar. Senere samme måned hadde ga Legemiddelverket avslag på blåresept-søknaden fra produsenten Novo Nordisk, for pasienter med kroppsmasseindeks (KMI) på over 40, og pasienter som har KMI på over 35 samt tilleggssykdom. Konklusjonen fra Legemiddelverket var at helseeffektene ikke veier opp for prisen.
Døren holdes imidlertid på gløtt for at noen av de aller sykeste fedmepasientene kan få behandlingen med Wegovy dekket, etter individuell vurdering slik det ble beskrevet i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten, som ble publisert på Helsedirektoratets nettside i februar.
«I sjeldne tilfeller kan det gjøres unntak fra hovedregelen. Bare pasienter med KMI over 50, og som i tillegg har alvorlige vektrelaterte sykdommer, blir vurdert individuelt. Slike søknader skal vurderes av en rådgiver før endelig beslutning fattes. En eventuell søknad må komme fra en lege ved et offentlig sykehus.»
Dagens Medisin har snakket med behandlere ved sykehus i ulike deler av landet, som forteller at de har søkt om Wegovy på blå resept for slike pasienter, men de har fått avslag uten å ha forstått hvorfor.
– Uklart
En av dem er SiV-overlege Randi Størdal Lund ved sykehusets Hormon-, overvekt- og ernæringsavdeling. Overlegen forteller at hun og kollegene har søkt om Wegovy på blå resept til flere titalls pasienter med KMI på over 50 og alvorlig vektrelaterte sykdommer.
– Vi bruker mye tid på slike søknader, og svaret er som regel nei.
Størdal Lund forteller at de ved SiV nå får flere forespørsler om blåresept-forskriving til avdelingen, som følge av at søknaden må komme fra en lege ved et offentlig sykehus.
– Alle må hit for å kunne søke. Samtidig er det helt uklart, også for oss i spesialisthelsetjenesten, om hvilke kriterier som må oppfylles for at slik søknad innvilges.
Vi ønsker en dialog med fagmiljøet for å sikre at pasienter som har en rett til individuell stønad, kan få det.
Harald Lislevand, seniorrådgiver i Helsedirektoratet
Under «vilkår» i vedlegg 1 står det: «Særskilte forhold hos denne pasienten gjør at nytten av behandlingen, ressursbruken eller alvorlighetsgraden skiller seg klart fra pasientgruppen for øvrig. Blant annet må kroppsmasseindeks (KMI) være på over 50, og det må foreligge alvorlige vektrelaterte sykdommer.»
– Pasienter med heftige følgesykdommer får nei
Størdal Lund har sammen med flere kolleger i fagmiljøet (se faktaboks) rettet en forespørsel om dette til Helfo. Henvendelsen er videresendt til Helsedirektoratet.
– Med denne henvendelsen etterspør vi i første omgang en orientering om hvordan, og på hvilket faglig grunnlag, de for oss noe underlige vurderingene om KMI over 50 og «skille seg vesentlig ut», kom inn som kriterier.
I tillegg ber fagfolkene om allment innsyn i hvilke konkrete instrukser som saksbehandlerne i Helseøkonomiforvaltningen (Helfo) har fått for å definere hva som skal til for at en «pasient skiller seg vesentlig fra resten av gruppen».
– Vi har søkt for mange pasienter med KMI på over 50, og med ganske heftige følgesykdommer, som får nei. Noen veldig få med genetisk fedme har fått ja, sier Størdal Lund.
– Slik situasjonen er nå, sløser vi både med vår egen og Helfos tid ved å skrive og sende søknader som – uten at vi forstår hvorfor – ikke har mulighet for å bli godkjent, legger hun til.
– Frustrerende
I brevet beskriver de den økte pågangen til spesialisthelsetjenesten, som følge av at mange fastleger har søkt Helfo for sine pasienter, men fått beskjed om at kun spesialister kan søke «uten at det samtidig er presisert at det også i spesialisthelsetjenesten er et absolutt krav at KMI må være over 50», slik at henvisning ved lavere KMI er «hensiktsløst og bortkastet».
De viser videre til at mange av pasientene tidligere fikk «god og nødvendig oppfølging og behandling i primærhelsetjenesten». Men som Dagens Medisin har omtalt tidligere, ble legemiddelet Saxenda, som rundt 30.000 fikk på blå resept i fjor, tatt av blå resept fra 1. februar i år, som følge av at Wegovy ikke fikk innvilget blå resept.
– Det er frustrerende at Saxenda med et pennestrøk forsvant i det sluket som Wegovy etterlot, da Legemiddelverket ga avslag på søknaden om blå resept. Pasientene som gikk på Saxenda, må betale for behandlingen selv når blå resept utløper. Dette er til stor fortvilelse for pasientene og for oss behandlere, sier overlegen.
Frykter økt sosial ulikhet i helse
I brevet viser hun og kollegene til at det er «et samstemt politisk mål i Norge å redusere sosiale ulikheter og effekter av dette», derunder ulikheter i helse, og at helsevesenet er oppfordret til å ta en mer aktiv rolle.
«Ifølge Helsedirektoratets «Anbefalte tiltak mot sosial ulikhet i helse» … er forskjellene særlig store for spesialisthelsetjenester med høy egenbetaling», skriver de.
– Vi står nå ovenfor en ytterligere åpnet dør for økt sosial ulikhet i helse. Personer med god økonomi og KMI på 27 med en følgesykdom betaler greit for behandling med Wegovy, mens de aller sykeste som regel ikke har råd til dette. De får som regel avslag når vi søker refusjon på blå resept.
Helsedirektoratet: – Forstår at det er vanskelig
De frustrerte behandlernes brev havnet, etter noen omveier, hos seniorrådgiver Harald Lislevand i Helsedirektoratets avdeling for helserefusjoner. Han sier i en epost at han først ville besvare klinikerne direkte, før han svarte på Dagens Medisins spørsmål om saken. Onsdag ettermiddag fikk de svar.
– Hvor mange søknader fra pasienter med KMI på over 50 og tilleggssykdom har blitt behandlet, og hvor mange har fått innvilget Wegovy på blå resept?
– Litt over 300 søknader om individuell stønad til Wegovy eller Saxenda har blitt behandlet siden 1. februar, og de fleste gjelder pasienter med KMI på over 50. Omtrent 20 personer har fått innvilget stønad, nesten samtlige til Wegovy, svarer han.
I brevet utdyper han at de som har fått ja, primært er pasienter med KMI på over 60, og med flere svært alvorlige fedmerelaterte tilstander.
«De resterende av søknadene er vurdert til ikke å oppfylle vilkåret om at pasienten skiller seg klart fra gruppen for øvrig. En del søknader oppfyller heller ikke minstekravet til pasientens KMI for å bli vurdert. Mange av søknadene inneholder lite informasjon om hvilke alvorlige fedmerelaterte tilstander pasienten har, eller begrunnelser for hvorfor pasienten skiller seg klart ut fra gruppen for øvrig. I en del tilfeller innhenter Helfo tilleggsinformasjon for å belyse saken bedre», heter det i brevet.
– Er det forståelig at fagmiljøet synes det er vanskelig å forstå hvilke pasienter i gruppen med en KMI på over 50 og tilleggssykdom som kan få innvilget behandlingen på blå resept?
– Ja, det er forståelig. Slike unntaksordninger som skal ivareta enkeltindivider som skiller seg klart ut, kan være utfordrende å praktisere og forstå.
– Er det planlagt å komme med et oppdatert rundskriv som gjør dette tydeligere?
– Unntaksordningen er beskrevet generelt i rundskrivet. Utfordringen er nok mer at leger ikke har noen erfaring med en slik ordning i blåreseptordningen, og trenger informasjon om hva den innebærer.
– Forstår frustrasjonen
Lislevand skriver videre i brevet at Helsedirektoratet «forstår godt den frustrasjonen som pasienter og behandlere har havnet i med tanke på refusjon/stønad til legemidler til behandling av fedme», og at «bortfall av stønad til Saxenda berører mange pasienter», og at dette skaper bekymring og utfordringer.
Lislevand viser videre til at Legemiddelverket har konkludert med at prioriteringskriteriene som ble innført i blåreseptordningen i 2018, ikke er oppfylt når det gjelder Wegovy og Saxenda, til behandling av fedme for pasientgruppen for helhet.
Legemiddelverket har heller ikke funnet noen klart definerte «subpopulasjoner som skilte seg så klart ut at de kunne anses å oppfylle prioriteringskriteriene», noe som gjør at det ikke er mulig «å fastsette absolutte, generelle medisinske vilkår for individuell stønad til disse legemidlene».
– Minstekrav gir ikke rett til stønad
Ifølge blåreseptforskriften kan det dermed «kun gis individuell stønad for den enkelte pasient dersom særskilte forhold ved pasienten gjør at nytten av behandlingen, ressursbruken eller tilstandens alvorlighet for denne pasienten skiller seg klart fra pasientgruppen for øvrig», skriver seniorrådgiveren videre.
En slik unntaksordning er ment å være en sikkerhetsventil for enkeltpasienter som «oppfyller prioriteringskriteriene på individuelt grunnlag», heter det i brevet.
Han understreker at minstekravene til KMI og samtidige alvorlige vektrelaterte sykdommer for å vurdere søknader etter unntaksordningen, ikke skal «tolkes som at oppfyllelse av kravet innebærer at man har rett på stønad. Hensikten med et slikt minstekrav for å bli vurdert, er satt for å unngå store mengder åpenbart uberettigede søknader om individuell stønad.»
Seniorrådgiveren opplyser videre at alle søknader etter unntaksordningen, fra og med 1. februar 2023 blir manuelt vurdert av et team i Helfo, bestående av farmasøyter og leger, med bistand fra Helsedirektoratet.
– Ønsker dialog med fagmiljøet
– Vil fagmiljøet få en orientering og innsyn i instruksene, slik de ber om i brevet?
– Ja. Men som nevnt i svaret til klinikerne, kan man ikke fastsette generelle kriterier for stønad, da det er ment som å være en veldig individuell vurdering, det vil si helt spesielle forhold hos enkeltpasienter. I den grad vi kan fastsette noen overordnede vilkår, vil de fremgå av vedlegg 1, svarer Lislevand.
– Vi ønsker imidlertid en dialog med fagmiljøet for å sikre at pasienter som har en rett til individuell stønad, kan få dette. Det krever at søkende leger også har god innsikt i hva som kreves for å få stønad. Det er lege som må søke om individuell stønad på vegne av pasienten. Det er også lege som har ansvar for å dokumentere og sannsynliggjøre i søknaden at pasienten skiller seg klart fra gruppen for øvrig og dermed oppfyller prioriteringskriteriene, fortsetter han.
Interessekonflikter: Randi Størdal Lund oppgir at hun har bidratt med faglige innspill i
Novo Nordisks informasjonsmateriell for leger om fedmebehandling, men ikke
innenfor medikamentell behandling.
