Mulig å påvirke urininkontinens
Urininkontinens defineres på en enkel måte som ufrivillig lekkasje av urin. Flere Cochrane-oversikter viser kunnskapsstatus på området, og én av dem har vurdert bekkenbunnstrening. Den viser at det går tydelig bedre med dem som blir fordelt til trening enn dem som ikke får behandling.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Urininkontinens er et vanlig helseproblem blant kvinner med prevalenstall helt opp til 55 prosent, avhengig av hvilken aldersgruppe som er studert. Problemet gir dårlig selvopplevd helse, svekker livskvaliteten og fører til depresjon og sosial isolasjon. De ulike formene er kort beskrevet i faktaboksen. Stressinkontinens er vanligst blant yngre kvinner, urge og blandet form er vanligst blant eldre kvinner.
Som det fremgår av artikkelen «Urinlekkasje er fortsatt flaut» i Dagens Medisin (03/2004), kvier mange kvinner seg for å ta opp problemet med legen.
Inkontinensgruppen i The Cochrane Collaboration har vært svært aktiv og dekket de aller fleste av aktuelle intervensjonsspørsmål. Se www.cohrane.no. Logg deg på Cochrane Library og let under Collaborative review groups under overskriften About the Cochrane Collaboration i venstre kolonne. I slutten av artikkelen om Incontinence group er alle oversiktene listet opp. Der finner du også andre tiltak gjennomgått.
Virvar av årsaker
Mange faktorer øker trolig risikoen for urininkontinens (1). Som vanlig er problemet i epidemiologiske studier å få et sant bilde av risikoen knyttet til én faktor, når «alt annet» holdes konstant. Det lar seg rett og slett ikke gjøre å kontrollere for alle andre, kjente og ukjente, faktorer - og derfor blir risikovurderingen upresis. Studiene spriker og det er vanskelig å få oversikt over dokumentasjonen. Vi vet også lite om virkningen av å prøve å påvirke risikofaktorer. Noen viktige risikofaktorer det potensielt kan gjøres noe med, er cystocele, uterint prolaps, obstipasjon, overvekt og legemiddelbruk. Operativ forløsning, særlig med tang, er det ikke mye å gjøre med i etterkant, men risikoen for inkontinens er tydelig forøket. Bekkenbunnstrening
Bekkenbunnstrening er den vanligste form for fysioterapi som tilbys kvinner med stressinkontinens. Det brukes også ved blandet form, men sjelden ved urge. Innholdet i treningsprogrammet er variabelt. Cochrane-oversikten som har vurdert bekkenbunnstrening, viser at det går tydelig bedre med dem som blir fordelt til trening enn dem som ikke får behandling (2). Effekten er stor i mange av studiene, med en 23 ganger høyere sjanse for selvrapportert bedring eller helbredelse i intervensjonsgruppen sammenliknet med placebo (feilmargin 8-70). Noen av studiene har metodiske svakheter, og sammenligninger med andre terapiformer finnes nesten ikke. Data om eldre kvinner er mangelvare. Tillegg med biofeedback eller elektrisk stimulering synes ikke å gi noen mergevinst. Mer omfattende instruksjon har mer effekt enn kun å gi pasienter en brosjyre. Andre tiltak ved stress
De sparsomme dataene som foreligger, tyder på at bekkenbunnstrening er bedre enn behandling med vaginale koner. Også for blæretrening er det gjennomført svært få behandlingsforsøk (3). Det er trolig en viss effekt som supplement til bekkenbunnstrening. Å be pasienter tisse (prompted voiding) eller ta dem på toilettet på bestemte tidspunkter (timed voiding), er vanlig på sykehjem. Det foreligger lite forskning, men den antyder at dette kan ha noe for seg. Elektrisk stimulering synes ikke å virke. Adrenerge legemidler har så liten virkning at det er uaktuelt som alternativ. Kirurgi
En rekke kirurgiske teknikker er forsøkt for å påvirke stressinkontinens. Åpen retropubisk kolposuspensjon er et mer effektivt inngrep enn laparaskopisk kolposuspensjon og andre teknikker (4). Opp til 90 prosent blir helbredet. For suburetral slyngeprosedyre, der det nå er vanlig å bruke tensjonsfri vaginaltape (TVT), foreligger bare preliminære resultater fra ett forsøk (5). Det var imidlertid relativt stort og tyder på at den nye teknikken er like god bedømt etter et halvt år. Langtidsresultater mangler foreløpig. TVT gir flere operative, men færre postoperative komplikasjoner og raskere gjenoppretting av normal funksjon. Urge inkontinens
Effekten av bekkenbunnstrening er uklar ved denne formen for inkontinens. Noen data tyder på at effekten er like god som ved bruk av legemidler. Enkelte små forsøk med elektrisk stimulering viser effekt for pasienter med urge inkontinens. I en studie var NNT lik 2 mht. forbedring av symptomer (feilmargin 1-4) (6). Legemidler ved urge
Antikolinerge legemidler har en viss virkning ved urge inkontinens (7, 8). Det dreier seg likevel ikke om større effekt enn én færre inkontinensepisode pr. 48 timer for pasienter som hadde mer enn tre slike episoder pr. døgn. Tørr munn er et problem. Tolterodin og oksybutonin (ikke registrert i Norge) synes å være likeverdige alternativer med hensyn til effekt, men oksybutonin har vært assosiert med flere bivirkninger. Emepronbromid (Cetiprin) er dårlig dokumentert. Magnesiumhydroksid og doxepin (et antidepressivum) er i små forsøk vist å ha en viss positiv effekt, mens virkningen av kalsiumkanalblokkere ikke er dokumentert. Mer forskning
Igjen blir man slått av hvor handlingsvillig medisinen som fag er, og i hvor liten grad vi etterprøver effektene av det vi driver med, selv når det er tale om hyppige lidelser. Alle engasjerte klinikere på dette området bør også engasjere seg i effektforskning. Referanser:
1) Management of urinary incontinence in women. Scientific review. JAMA 2004; 291: 986-95.
2) Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
3) Bladder training for urinary incontinence in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
4) Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
5) Suburethral sling operations for urinary incontinence in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
6) Randomized, double-blind study of electrical stimulation for urinary incontinence due to detrusor overactivity. Urology 2000; 55; 353 -7.
7) Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
8) Medikamenter mot urininkontinens. Tidsskrift Nor Lægeforen 2003; 123: 178-9 Klinisk kommentar: God tilgjengelig behandling Av Steinar Hunskår, leder for Forskerlinjen ved Det medisinske fakultet og professor i allmennmedisin ved Universitetet i Bergen. Spesialist i allmennmedisin og fastlege i Lindås. Leder en forskningsgruppe med mange internasjonale publikasjoner om epidemiologi og behandling ved urininkontinens. OGSÅ I NORGE er urininkontinens hos kvinner en tilstand med liten legesøkning og trolig underbehandling, dette gjelder også hos dem med alvorlige plager (1). Det finnes imidlertid god behandling tilgjengelig både i primærhelsetjenesten og på sykehus, der også norsk forskning har bidratt (2, 3). Både kirurgiske og konservative metoder har vært i bruk, til dels uten tilfredsstillende dokumentasjon. Et eksempel er elektrostimulering (4). Medikamentelle alternativer har vært få, bortsett fra ved urge inkontinens og overaktiv blære. Det ventes et medikamentelt alternativ for stressinkontinens om kort tid. Primærlegen kan med enkle spørsmål og undersøkelser bestemme type inkontinens og deretter sette i gang et enkelt behandlingsopplegg (5). Henvisning er aktuelt etter noen måneder med konservativ behandling der man ikke når et tilfredsstillende resultat. Ved moderat til alvorlig stressinkontinens vil mange i dag foretrekke kirurgi med TVT-metoden. Av nye forskningsfunn med implikasjoner for forebygging og årsakstenkning kan nevnes at både svangerskapet i seg selv, og fødselen, ser ut til å ha stor betydning for seinere utvikling av inkontinens (6), men at betydningen av fødsler svekkes med årene og har liten betydning hos kvinner over 60 år (7). Referanser:
1) Hannestad YS, Rortveit G, Hunskaar S. Help-seeking and associated factors in female urinary incontinence. Scand J Prim Health Care 2002; 20: 102-7.
2) Seim A, Sivertsen B, Eriksen BC, Hunskaar S. Treatment of urinary incontinence in women in general practice: observational study. BMJ 1996; 312: 1459-62.
3) Bo K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ. 1999; 318: 487-93.
4) Indrekvam S, Sandvik H, Hunskaar S. A Norwegian national cohort of 3198 women treated with home-managed electrical stimulation for urinary incontinence. Effectiveness and treatment results. Scand J Urol Nephrol 2001: 35; 32-9.
5) Seim A, Hunskaar S. Female Urinary Incontinence - the role of the general practitioner. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 1046-52.
6) Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. Urinary incontinence after vaginal delivery or Cesarian section. New England Journal of Medicine 2003; 348: 900-7.
7) Rortveit G, Hannestad YS, Daltveit AK, Hunskaar S. Age- and type-dependent effects of parity on urinary incontinence: The Norwegian EPINCONT study. Obstet Gynecol 2001; 98: 1004-10. Opphav:
Mange faktorer øker trolig risikoen for urininkontinens (1). Som vanlig er problemet i epidemiologiske studier å få et sant bilde av risikoen knyttet til én faktor, når «alt annet» holdes konstant. Det lar seg rett og slett ikke gjøre å kontrollere for alle andre, kjente og ukjente, faktorer - og derfor blir risikovurderingen upresis. Studiene spriker og det er vanskelig å få oversikt over dokumentasjonen. Vi vet også lite om virkningen av å prøve å påvirke risikofaktorer. Noen viktige risikofaktorer det potensielt kan gjøres noe med, er cystocele, uterint prolaps, obstipasjon, overvekt og legemiddelbruk. Operativ forløsning, særlig med tang, er det ikke mye å gjøre med i etterkant, men risikoen for inkontinens er tydelig forøket. Bekkenbunnstrening
Bekkenbunnstrening er den vanligste form for fysioterapi som tilbys kvinner med stressinkontinens. Det brukes også ved blandet form, men sjelden ved urge. Innholdet i treningsprogrammet er variabelt. Cochrane-oversikten som har vurdert bekkenbunnstrening, viser at det går tydelig bedre med dem som blir fordelt til trening enn dem som ikke får behandling (2). Effekten er stor i mange av studiene, med en 23 ganger høyere sjanse for selvrapportert bedring eller helbredelse i intervensjonsgruppen sammenliknet med placebo (feilmargin 8-70). Noen av studiene har metodiske svakheter, og sammenligninger med andre terapiformer finnes nesten ikke. Data om eldre kvinner er mangelvare. Tillegg med biofeedback eller elektrisk stimulering synes ikke å gi noen mergevinst. Mer omfattende instruksjon har mer effekt enn kun å gi pasienter en brosjyre. Andre tiltak ved stress
De sparsomme dataene som foreligger, tyder på at bekkenbunnstrening er bedre enn behandling med vaginale koner. Også for blæretrening er det gjennomført svært få behandlingsforsøk (3). Det er trolig en viss effekt som supplement til bekkenbunnstrening. Å be pasienter tisse (prompted voiding) eller ta dem på toilettet på bestemte tidspunkter (timed voiding), er vanlig på sykehjem. Det foreligger lite forskning, men den antyder at dette kan ha noe for seg. Elektrisk stimulering synes ikke å virke. Adrenerge legemidler har så liten virkning at det er uaktuelt som alternativ. Kirurgi
En rekke kirurgiske teknikker er forsøkt for å påvirke stressinkontinens. Åpen retropubisk kolposuspensjon er et mer effektivt inngrep enn laparaskopisk kolposuspensjon og andre teknikker (4). Opp til 90 prosent blir helbredet. For suburetral slyngeprosedyre, der det nå er vanlig å bruke tensjonsfri vaginaltape (TVT), foreligger bare preliminære resultater fra ett forsøk (5). Det var imidlertid relativt stort og tyder på at den nye teknikken er like god bedømt etter et halvt år. Langtidsresultater mangler foreløpig. TVT gir flere operative, men færre postoperative komplikasjoner og raskere gjenoppretting av normal funksjon. Urge inkontinens
Effekten av bekkenbunnstrening er uklar ved denne formen for inkontinens. Noen data tyder på at effekten er like god som ved bruk av legemidler. Enkelte små forsøk med elektrisk stimulering viser effekt for pasienter med urge inkontinens. I en studie var NNT lik 2 mht. forbedring av symptomer (feilmargin 1-4) (6). Legemidler ved urge
Antikolinerge legemidler har en viss virkning ved urge inkontinens (7, 8). Det dreier seg likevel ikke om større effekt enn én færre inkontinensepisode pr. 48 timer for pasienter som hadde mer enn tre slike episoder pr. døgn. Tørr munn er et problem. Tolterodin og oksybutonin (ikke registrert i Norge) synes å være likeverdige alternativer med hensyn til effekt, men oksybutonin har vært assosiert med flere bivirkninger. Emepronbromid (Cetiprin) er dårlig dokumentert. Magnesiumhydroksid og doxepin (et antidepressivum) er i små forsøk vist å ha en viss positiv effekt, mens virkningen av kalsiumkanalblokkere ikke er dokumentert. Mer forskning
Igjen blir man slått av hvor handlingsvillig medisinen som fag er, og i hvor liten grad vi etterprøver effektene av det vi driver med, selv når det er tale om hyppige lidelser. Alle engasjerte klinikere på dette området bør også engasjere seg i effektforskning. Referanser:
1) Management of urinary incontinence in women. Scientific review. JAMA 2004; 291: 986-95.
2) Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
3) Bladder training for urinary incontinence in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
4) Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
5) Suburethral sling operations for urinary incontinence in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
6) Randomized, double-blind study of electrical stimulation for urinary incontinence due to detrusor overactivity. Urology 2000; 55; 353 -7.
7) Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
8) Medikamenter mot urininkontinens. Tidsskrift Nor Lægeforen 2003; 123: 178-9 Klinisk kommentar: God tilgjengelig behandling Av Steinar Hunskår, leder for Forskerlinjen ved Det medisinske fakultet og professor i allmennmedisin ved Universitetet i Bergen. Spesialist i allmennmedisin og fastlege i Lindås. Leder en forskningsgruppe med mange internasjonale publikasjoner om epidemiologi og behandling ved urininkontinens. OGSÅ I NORGE er urininkontinens hos kvinner en tilstand med liten legesøkning og trolig underbehandling, dette gjelder også hos dem med alvorlige plager (1). Det finnes imidlertid god behandling tilgjengelig både i primærhelsetjenesten og på sykehus, der også norsk forskning har bidratt (2, 3). Både kirurgiske og konservative metoder har vært i bruk, til dels uten tilfredsstillende dokumentasjon. Et eksempel er elektrostimulering (4). Medikamentelle alternativer har vært få, bortsett fra ved urge inkontinens og overaktiv blære. Det ventes et medikamentelt alternativ for stressinkontinens om kort tid. Primærlegen kan med enkle spørsmål og undersøkelser bestemme type inkontinens og deretter sette i gang et enkelt behandlingsopplegg (5). Henvisning er aktuelt etter noen måneder med konservativ behandling der man ikke når et tilfredsstillende resultat. Ved moderat til alvorlig stressinkontinens vil mange i dag foretrekke kirurgi med TVT-metoden. Av nye forskningsfunn med implikasjoner for forebygging og årsakstenkning kan nevnes at både svangerskapet i seg selv, og fødselen, ser ut til å ha stor betydning for seinere utvikling av inkontinens (6), men at betydningen av fødsler svekkes med årene og har liten betydning hos kvinner over 60 år (7). Referanser:
1) Hannestad YS, Rortveit G, Hunskaar S. Help-seeking and associated factors in female urinary incontinence. Scand J Prim Health Care 2002; 20: 102-7.
2) Seim A, Sivertsen B, Eriksen BC, Hunskaar S. Treatment of urinary incontinence in women in general practice: observational study. BMJ 1996; 312: 1459-62.
3) Bo K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ. 1999; 318: 487-93.
4) Indrekvam S, Sandvik H, Hunskaar S. A Norwegian national cohort of 3198 women treated with home-managed electrical stimulation for urinary incontinence. Effectiveness and treatment results. Scand J Urol Nephrol 2001: 35; 32-9.
5) Seim A, Hunskaar S. Female Urinary Incontinence - the role of the general practitioner. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 1046-52.
6) Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. Urinary incontinence after vaginal delivery or Cesarian section. New England Journal of Medicine 2003; 348: 900-7.
7) Rortveit G, Hannestad YS, Daltveit AK, Hunskaar S. Age- and type-dependent effects of parity on urinary incontinence: The Norwegian EPINCONT study. Obstet Gynecol 2001; 98: 1004-10. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
| DM-fakta: Urinlekkasje Stressinkontinens - ved anstrengelse, nysing eller hosting. Vanligvis relatert til økt uretramobilitet og/eller svekket sfinkterfunksjon. -Urge inkontinens - ledsaget av eller umiddelbart forutgått av sterk tissetrang. Indikerer overaktivitet i detrusor. |
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 08/04
Arild Bjørndal
