Mammografi: Virker, virker ikke, virker...
National Cancer Institute i USA fortsetter å anbefale screening for brystkreft. Vedtaket er gjort etter vurderinger av den uenigheten som verserer om effekten av slik screening. I forrige uke samlet eksperter seg i Stockholm for å diskutere effekten av mammografiscreening.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Debatten om effekten av mammografiscreening utløste en storm blant fagfolk i Norge. Nylig er det kommet signaler som støtter den vedtatte praksisen i Norge, nemlig at screening for mammografi har en effekt.
Det ene signalet kommer i form av et vedtak i National Cancer Institute (NCA). Instituttet slår fast at det fortsatt vil anbefale screening, til tross for den kritiske artikkelen som ble publisert av de danske forskerne Ole Olsen og Peter Gøtzsche i The Lancet i oktober i fjor.
NCA anbefaler at kvinner over 40 år bør foreta en mammografi minst hvert annet år. De sier også i sine anbefalinger at kvinner som har over gjennomsnittlig risiko, bør søke ekspertråd om hvorvidt de bør starte rutinemessig oppfølging før fylte 40.
Ifølge en pressemelding vil Den amerikanske kreftforeningen rette et sterkt fokus mot den komplekse informasjonen vedrørende mammografiscreening.
Motsatte konklusjoner
Det andre signalet kommer fra et forskermiljø med finske Olli S. Miettinen i spissen. Han har i siste utgave av The Lancet publisert et forskningsbrev om mammografiscreening. De finske forskerne har sett på de samme artiklene som Olsen og Gøtzsche analyserte, men har kommet til andre konklusjoner. Miettinen og hans kolleger har funnet ut at de omtalte studiene gir reliable evidence for at screening for brystkreft gir redusert dødelighet i stort omfang, altså motsatt av det de danske forskerne kom frem til. - Gledelig
Lederen for mammografiprogrammet, Steinar Thoresen ved Kreftregisteret, sier til Dagens Medisin at han hele tiden har vært overbevist om at mammografiscreening er riktig. Han synes også det er gledelig at ny forskning underbygger dette. Thoresen sier at usikkerheten omkring effekten av mammografiscreening har skapt enormt mye støy rundt både kreftregisteret og hos kvinner. - Dette er trist ettersom oppslutning om programmet er alfa og omega når det gjelder screening. Er oppslutningen dårlig, vil det gå ut over resultatene, sier Thoresen. Den store usikkerheten omkring mammografiscreening har ført til at ledende forskere på feltet samlet seg til møte i Stockholm sist fredag. Der deltok også Olsen og Gøtzsche fra Danmark, som publiserte den omstridte artikkelen i The Lancet. Møtet, som var lukket for pressen, skal ifølge svenske Dagens Medicin ha ført til at frontene i diskusjonen er blitt mindre steile. Nina Rehnqvist, överdirektör i Socialstyrelsen, sier at hun er fornøyd med møtet. Hun gir uttrykk for at det trolig ikke vil bli noen endringer i anbefalingene for mammografiscreening i Sverige. Langtidsvirkning
Professor Ole Erik Iversen ved kvinneklinikken på Haukeland sykehus mener det er bra at diskusjonen om temaet blomstrer. Han er derimot redd for forskning med for bastante konklusjoner. Til det er det for mange usikkerhetsfaktorer. Han mener screening for cervix-cancer understreker at man skal være forsiktig med å trekke for entydige konklusjoner. - Da screening for livmorhalskreft ble startet i Finland, hadde man egentlig ikke ugjendrivelige bevis for at dette var vitenskapelig riktig. En god porsjon kunnskap og en smule sunn fornuft tilsa derimot at det var fornuftig. De startet programmet, og først 20 år etter kan man se resultatene. Finland har bare én tredel av forekomsten av denne typen kreft i forhold til Norge. Tilsvarende er det i Canada, sier professor Iversen. Glemte fordeler
Iversen mener diskusjonen utelater viktige nyanser: - Kvinnene må få adekvat informasjon. De fleste opplever mammografi som et gode; en faktor som er vanskelig å kvantifisere, men som ikke skal undervurderes. Når screening for mammografi diskuteres i avisene, er det viktig at alle syn kommer fram, mener Iversen. Tidligere startet man screening uten å ha ugjendrivelige bevis for at det virket. Nå er kravene til vitenskapelige, absolutte beviser adskillig strengere. - Det er viktig ikke å havne i den motsatte grøften, hvor krav til ugjendrivelige bevis hindrer erfaringskunnskap og sunn fornuft, hevder Ole Erik Iversen. Politikk og medisin
Et viktig moment for en nyansert debatt er, ifølge Ole Erik Iversen, å sette søkelyset på skjæringen mellom politikk og medisin. - Prøveprosjektet for mammografiscreening gikk i fire fylker. Stortinget vedtok at det skulle bli et nasjonalt tilbud, uten at man på det tidspunktet hadde evaluert ferdig de endelige resultatene. I etterkant kommer diskusjonen om effekten på dødelighet og om beslutningen var riktig. Det rettes mot det medisinsk-faglige grunnlaget. Dette blir litt som å rette baker for smed, påpeker han. Professoren ved Haukeland sykehus mener videre at Oslo kommunes vedtak om screening også for kvinner mellom 40 og 50 år, er et klart politisk styrt tilbud, der resultatene vitenskapelig står svakere enn for aldersgruppen 50-70 år, som gjelder for landet som helhet. - Da screeningen startet i Norge, var det i ferd med å utvikle seg et stort privat marked for mammografi uten definerte anbefalinger og risikogrupper («villscreening»). Hvis markedet fikk styre, ville det ha ført til en praksis av ukjent kvalitet og tvilsom bruk av begrensede helseressurser. Resultatene ville også ha blitt dårlige. Derfor var det viktig for sentrale aktører, som Kreftforeningen og fagmiljøene, å jobbe for et offentlig styrt program som kunne sikre et likeverdig strukturert tilbud, noe som igjen vil gi best resultater og mest ny kunnskap, mener Iversen. Minimal effekt
Forsker Per-Henrik Zahl ved Folkehelseinstituttet har tidligere uttalt seg kritisk til effekten av mammografiscreening. - Mammografi bygger på tolkning av statistiske studier. Fire av fem randomiserte mammografistudier er ikke signifikante. De fleste statistikere vil da si at effekten må være liten og usikker, sier Per-Henrik Zahl. Zahl refererer til Sverige, som etter ti-femten år med screening har ti prosent lavere dødelighet enn Norge. Dødeligheten har falt i alle aldersgrupper, også for dem som er diagnostisert etter alder på 70 år. - Forklaringen på reduksjonen i dødelighet i Sverige kan like godt forklares med bedre behandling eller forandring i risikofaktorer, hevder Zahl. Skaper pasienter
- Mammografi er trolig forklaringen på den enorme økningen i antall brystkreftpasienter de siste femten årene, mener Zahl. - Mammografiscreening vil trolig medføre at man diagnostiserer rundt 500 flere kvinner med brystkreft i Norge. Dette er kvinner som ellers ikke ville ha fått diagnosen brystkreft og ikke ville ha dødd av sykdommen. Men dette prater man ikke om. En sannsynlig grunn til at man ikke publiserer slike data, er at det vil skremme kvinner fra mammografiscreening, hevder forskeren ved Folkehelseinstituttet. Zahl mener man kan trekke parallellen til screening for prostatakreft: - Man har samme problem med PSA-screening, men da er problemet enda større og diskusjonen mer edruelig, sier han. Tilfeldig mastectomi
Per-Henrik Zahl mener at følgende regnestykke illustrerer problemet med screening: - Hvis mammografiscreening reduserer dødelighet av brystkreft med ti prosent, redder man 35 kvinner fra å dø av brystkreft i Norge. Samtidig behandler man 500 kvinner unødvendig for brystkreft. Dette gir et forholdstall på 1 til 13. Hvis man plukker ut 500 kvinner tilfeldig og fjerner begge brystene, vil man statistisk redde 15 kvinner fra å dø av brystkreft. Kvinner uten bryst kan ikke få brystkreft. Dette gir et forholdstall på 1:33. Forskeren mener dette setter debatten i et interessant perspektiv. - Mammografiscreening er ikke vesentlig mer effektiv enn tilfeldig profylaktiske mastectomi. Hvis man skal innføre dette som et medisinsk prinsipp, vil dette medføre at alle mennesker må regne med å miste noen organer fordi man kan få en dødelig sykdom i organet, sier Per-Henrik Zahl. Opphav:
Det andre signalet kommer fra et forskermiljø med finske Olli S. Miettinen i spissen. Han har i siste utgave av The Lancet publisert et forskningsbrev om mammografiscreening. De finske forskerne har sett på de samme artiklene som Olsen og Gøtzsche analyserte, men har kommet til andre konklusjoner. Miettinen og hans kolleger har funnet ut at de omtalte studiene gir reliable evidence for at screening for brystkreft gir redusert dødelighet i stort omfang, altså motsatt av det de danske forskerne kom frem til. - Gledelig
Lederen for mammografiprogrammet, Steinar Thoresen ved Kreftregisteret, sier til Dagens Medisin at han hele tiden har vært overbevist om at mammografiscreening er riktig. Han synes også det er gledelig at ny forskning underbygger dette. Thoresen sier at usikkerheten omkring effekten av mammografiscreening har skapt enormt mye støy rundt både kreftregisteret og hos kvinner. - Dette er trist ettersom oppslutning om programmet er alfa og omega når det gjelder screening. Er oppslutningen dårlig, vil det gå ut over resultatene, sier Thoresen. Den store usikkerheten omkring mammografiscreening har ført til at ledende forskere på feltet samlet seg til møte i Stockholm sist fredag. Der deltok også Olsen og Gøtzsche fra Danmark, som publiserte den omstridte artikkelen i The Lancet. Møtet, som var lukket for pressen, skal ifølge svenske Dagens Medicin ha ført til at frontene i diskusjonen er blitt mindre steile. Nina Rehnqvist, överdirektör i Socialstyrelsen, sier at hun er fornøyd med møtet. Hun gir uttrykk for at det trolig ikke vil bli noen endringer i anbefalingene for mammografiscreening i Sverige. Langtidsvirkning
Professor Ole Erik Iversen ved kvinneklinikken på Haukeland sykehus mener det er bra at diskusjonen om temaet blomstrer. Han er derimot redd for forskning med for bastante konklusjoner. Til det er det for mange usikkerhetsfaktorer. Han mener screening for cervix-cancer understreker at man skal være forsiktig med å trekke for entydige konklusjoner. - Da screening for livmorhalskreft ble startet i Finland, hadde man egentlig ikke ugjendrivelige bevis for at dette var vitenskapelig riktig. En god porsjon kunnskap og en smule sunn fornuft tilsa derimot at det var fornuftig. De startet programmet, og først 20 år etter kan man se resultatene. Finland har bare én tredel av forekomsten av denne typen kreft i forhold til Norge. Tilsvarende er det i Canada, sier professor Iversen. Glemte fordeler
Iversen mener diskusjonen utelater viktige nyanser: - Kvinnene må få adekvat informasjon. De fleste opplever mammografi som et gode; en faktor som er vanskelig å kvantifisere, men som ikke skal undervurderes. Når screening for mammografi diskuteres i avisene, er det viktig at alle syn kommer fram, mener Iversen. Tidligere startet man screening uten å ha ugjendrivelige bevis for at det virket. Nå er kravene til vitenskapelige, absolutte beviser adskillig strengere. - Det er viktig ikke å havne i den motsatte grøften, hvor krav til ugjendrivelige bevis hindrer erfaringskunnskap og sunn fornuft, hevder Ole Erik Iversen. Politikk og medisin
Et viktig moment for en nyansert debatt er, ifølge Ole Erik Iversen, å sette søkelyset på skjæringen mellom politikk og medisin. - Prøveprosjektet for mammografiscreening gikk i fire fylker. Stortinget vedtok at det skulle bli et nasjonalt tilbud, uten at man på det tidspunktet hadde evaluert ferdig de endelige resultatene. I etterkant kommer diskusjonen om effekten på dødelighet og om beslutningen var riktig. Det rettes mot det medisinsk-faglige grunnlaget. Dette blir litt som å rette baker for smed, påpeker han. Professoren ved Haukeland sykehus mener videre at Oslo kommunes vedtak om screening også for kvinner mellom 40 og 50 år, er et klart politisk styrt tilbud, der resultatene vitenskapelig står svakere enn for aldersgruppen 50-70 år, som gjelder for landet som helhet. - Da screeningen startet i Norge, var det i ferd med å utvikle seg et stort privat marked for mammografi uten definerte anbefalinger og risikogrupper («villscreening»). Hvis markedet fikk styre, ville det ha ført til en praksis av ukjent kvalitet og tvilsom bruk av begrensede helseressurser. Resultatene ville også ha blitt dårlige. Derfor var det viktig for sentrale aktører, som Kreftforeningen og fagmiljøene, å jobbe for et offentlig styrt program som kunne sikre et likeverdig strukturert tilbud, noe som igjen vil gi best resultater og mest ny kunnskap, mener Iversen. Minimal effekt
Forsker Per-Henrik Zahl ved Folkehelseinstituttet har tidligere uttalt seg kritisk til effekten av mammografiscreening. - Mammografi bygger på tolkning av statistiske studier. Fire av fem randomiserte mammografistudier er ikke signifikante. De fleste statistikere vil da si at effekten må være liten og usikker, sier Per-Henrik Zahl. Zahl refererer til Sverige, som etter ti-femten år med screening har ti prosent lavere dødelighet enn Norge. Dødeligheten har falt i alle aldersgrupper, også for dem som er diagnostisert etter alder på 70 år. - Forklaringen på reduksjonen i dødelighet i Sverige kan like godt forklares med bedre behandling eller forandring i risikofaktorer, hevder Zahl. Skaper pasienter
- Mammografi er trolig forklaringen på den enorme økningen i antall brystkreftpasienter de siste femten årene, mener Zahl. - Mammografiscreening vil trolig medføre at man diagnostiserer rundt 500 flere kvinner med brystkreft i Norge. Dette er kvinner som ellers ikke ville ha fått diagnosen brystkreft og ikke ville ha dødd av sykdommen. Men dette prater man ikke om. En sannsynlig grunn til at man ikke publiserer slike data, er at det vil skremme kvinner fra mammografiscreening, hevder forskeren ved Folkehelseinstituttet. Zahl mener man kan trekke parallellen til screening for prostatakreft: - Man har samme problem med PSA-screening, men da er problemet enda større og diskusjonen mer edruelig, sier han. Tilfeldig mastectomi
Per-Henrik Zahl mener at følgende regnestykke illustrerer problemet med screening: - Hvis mammografiscreening reduserer dødelighet av brystkreft med ti prosent, redder man 35 kvinner fra å dø av brystkreft i Norge. Samtidig behandler man 500 kvinner unødvendig for brystkreft. Dette gir et forholdstall på 1 til 13. Hvis man plukker ut 500 kvinner tilfeldig og fjerner begge brystene, vil man statistisk redde 15 kvinner fra å dø av brystkreft. Kvinner uten bryst kan ikke få brystkreft. Dette gir et forholdstall på 1:33. Forskeren mener dette setter debatten i et interessant perspektiv. - Mammografiscreening er ikke vesentlig mer effektiv enn tilfeldig profylaktiske mastectomi. Hvis man skal innføre dette som et medisinsk prinsipp, vil dette medføre at alle mennesker må regne med å miste noen organer fordi man kan få en dødelig sykdom i organet, sier Per-Henrik Zahl. Opphav:
| Mammografi-debatten - Tidsskriftet The Lancet og Cohcranebevegelsen har publisert to utgaver av en rapport om mammografiscreening, basert på all tilgjengelig dokumentasjon. Felles for de to rapportene er konklusjonen om at mammografiscreening ikke øker kvinners levealder. - I Norge møtte rapportene sterk motstand, blant annet fra Kreftregisteret. - Det landsdekkende tilbudet, som gjelder kvinner mellom 50-69 år, kan koste rundt 200 millioner kroner årlig, egenandeler inkludert. - Stortinget vedtok å gjøre forsøksprosjektet om til et bestående landsdekkende tilbud. |
Annonse kun for helsepersonell
Dagens Medisin 04/02
Lars-Erik Vollebæk
