Mammografi: Hva kan vi oppnå?
Omlag 50 kvinner som i år fyller 50 år vil komme til å dø av brystkreft de nærmeste ti årene. Screening kan redde i overkant av ti av dem. Det betyr med andre ord at man må screene over 800 kvinner født i 1949 annet hvert år i de neste ti årene for å unngå ett dødsfall på grunn av brystkreft.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Flere systematiske oversikter viser at mammografiscreening reduserer dødeligheten på grunn av brystkreft med omtrent 25 prosent hos kvinner i alderen 50-74 år. For kvinner i alderen 40-49 år er effekten av screening fortsatt usikker. Klinisk brystundersøkelse er unødvendig i forbindelse med mammografiundersøkelser. Det er tilstrekkelig med mammografiundersøkelse hvert annet år for å oppnå full effekt.
Et stort folkehelseproblem
Brystkreft er den hyppigste kreftformen hos kvinner i Norge. Det oppstår omtrent 2100 nye tilfeller av brystkreft hvert år her i landet. I 1995 døde 816 kvinner av denne kreftformen. Vi vet svært lite om hva som forårsaker brystkreft, noe som bidrar til at primærforebygging av brystkreft ikke er mulig. I det siste har profylaktisk mastektomi hos kvinner med bekreftet genetisk betinget høy risiko for brystkreft vært diskutert. Det gjelder likevel et mindre antall kvinner, og har neppe noen betydning for brystkreft som folkehelseproblem. Tidlig diagnostikk hjelper
Derimot finnes det betydelige muligheter for sekundærforebygging av brystkreft. En liten, lokalisert svulst i brystene har mye bedre prognose enn en svulst som har spredd seg. Det finnes flere ulike metoder for å forsøke å diagnostisere brystkreft på et tidlig stadium. I 1980-årene ble det populært å anbefale egenundersøkelse av brystene, noe som viste seg ikke å ha noen særlig effekt. Det var et håp at kliniske brystundersøkelser utført av leger skulle være av bedre kvalitet enn egenundersøkelse. Slike undersøkelser har heller ikke vist seg å ha påvisbar effekt, selv om de fortsatt ofte gjennomføres. Derimot har røntgenundersøkelse av brystvev ved hjelp av mammografi vist seg å være effektivt. Tanken bak mammografi er at ikke-følbare svulster skal kunne diagnostiseres og behandles. Effekt av mammografi
Formålet med mammografi er å oppdage brystkreft på et tidlig stadium, hvor behandling gir en bedre overlevelsesprognose. Overlevelse er det eneste gyldige resultatmålet på effekt av mammografi. Overlevelse kan kun bedømmes pålitelig i kontrollerte forsøk, som sammenligner de som er blitt tilbudt screening med de som ikke ble tilbudt screening. Brystkreft forekommer relativt sjeldent, og det må store undersøkelser til for å oppnå en tilfredsstillende statistisk utsagnskraft. Heldigvis er flere slike store studier blitt gjennomført, og vi har per i dag pålitelig informasjon om effekt av mammografi. En systematisk oversikt over kontrollerte forsøk på mammografi ble publisert i 1995 i Journal of the American Medical Association (1). Studien baserer seg på en systematisk gjennomgang av undersøkelser publisert fra 1966 til 1993.Til sammen er oversikten basert på 40 artikler fra 13 primærstudier som beskriver effekt (overlevelse) av mammografi for kvinner i alderen 40-74 år. Svenske studier er oppsummert i 1993 og 1996 (2,3). Hjelper i alderen 50-74 år
Mammografi reduserer dødelighet av brystkreft blant kvinner i alderen 50-74 år med 26 prosent (feilmargin 17 34 prosent) ifølge oversikten i JAMA (1). Den siste samlede svenske oversikten viser en relativ risikoreduksjon på 23 prosent (13 32) blant kvinner mellom 40 og 74 år (3). Effekten har vært konsistent i alle studiene, og det er liten tvil om at mammografi hjelper disse kvinnene. Den relative risikoreduksjon gir imidlertid ikke informasjon om de absolutte effektene. Figuren på neste side viser simulert effekt av mammografiscreening i Norge med utgangspunkt i dødsrisiko i 1995. På grunn av aldersavhengighet i dødsrisikoen for brystkreft, gir screeningen mer avkastning målt i antall unngåtte dødsfall hos eldre enn hos unge kvinner. Hvis vi som et eksempel tar utgangspunkt i norske kvinner født i 1949 - alstå 50 år gamle i dag - vil cirka 47 av disse komme til å dø av brystkreft de nærmeste ti årene. Screening kan redde 12 av dem. Med andre ord må man screene cirka 820 kvinner født dette året annet hvert år i de neste ti årene for å unngå ett dødsfall på grunn av brystkreft. Det tilsvarende tallet for kvinner i alderen 60-64 år er cirka 510. Studien fant ingen forskjell mellom (1) å bruke «two-view» sammenlignet med «en-view»-screening, (2) å gjennomføre screening hvert år sammenlignet med hvert annet år og (3) å foreta en klinisk brystundersøkelse i forbindelse med mammografiscreeningen sammenlignet med kun å gjennomføre mammografi. Tvilsom effekt i alderen 40-49 år
JAMA-oversikten kunne ikke påvise at screening er effektivt for kvinner i alderen 40-49 år. Den relative risikoreduksjon var på omtrent syv-åtte prosent, men var ikke statistisk signifikant. Noen nyere studier viser imidlertid at relativ risikoreduksjon ligger på omtrent samme nivå som for kvinner i alderen 50-74 år. Likevel er usikkerheten knyttet til effektvurderingen fortsatt stor. Den absolutte risikoreduksjonen er liten, noe som bør mane til varsomhet når det gjelder planer om å utvide screeningen til også å omfatte kvinner i denne aldersgruppen. Ulemper med mammografi
Mange kvinner må screenes, og av disse har kun et fåtall reell nytte av tiltaket. Et spesielt problem er de mange falske positive (opp til fem prosent av alle undersøkte) noe som krever ytterligere diagnostisk oppfølging og unødvendig bekymring, kostnader og helserisiko. Dessverre er det gjort lite og dårlig forskning på negative virkninger av mammografiscreening, og bildet av de negative virkningene er derfor ufullstendig (4) Konklusjon
Mammografiscreening er et tiltak med begrenset effekt. Men effekten er godt dokumentert, og dette er et av de få tiltakene som har betydning for overlevelse i denne pasientgruppen. I Norge tilbys etter hvert screening til alle kvinner i alderen 50-69 år. Det er å forvente at et slik program skal spare i overkant av 50 liv per år her i landet, når effekten trer i full kraft om noen få år. Når det gjelder kvinner under 50 år, er det ikke klart om screening er effektivt, og kostnadseffektiviteten er uansett mye lavere enn blant kvinner i alderen 50-69 år. Kilder:
1 Efficacy of screening mammography. A meta-analysis. JAMA1995;273:149-54.
2 Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised studies. Lancet 1993; 341: 973-80.
3 Breast-cancer screening with mammography in women aged 40-49 years. Int J Cancer 1996; 68: 693-
4. The psychosocial consequences of mammography. J Natl Cancer Inst monogr 1997;22:131-8 Hvordan få kvinnene til å møte frem? Et screeningprogram er selvsagt helt avhengig av et godt fremmøte for å kunne realisere potensielle gevinster i form av øket overlevelse. Som regel vil screening appellere mer til yngre, velstående, bedre utdannede, helsebevisste kvinner enn andre. Screening kan derfor åpenbart bidra til å øke sosialt betingede forskjeller i sykelighet og dødelighet. Hva kan man gjøre for å øke oppslutningen? Den desidert mest brukte metoden er sende et brev til kvinnene for å minne dem om at de bør møte. En systematisk oversikt har samlet alle forsøk der man har vurdert effekten av slike påminnelser. Frem til1996 var det publisert 16 randomiserte forsøk med i overkant av 8000 kvinner som hadde fått et brev i posten med påminnelse og oppfordring om å møte. De ble sammenlignet med like mange kvinner som ikke fikk et slikt brev. De fleste studiene er fra USA. Blant kvinnene som fikk påminnelse, møtte i gjennomsnitt 41 prosent mot 28 prosent i kontrollgruppene. Det ser derfor ut til å være en klar effekt av slike påminnelser blant kvinner der frammøtet gjennomgående er lavt. Det er ikke helt klart hvilken slutning vi kan trekke for et land som Norge, der oppslutningen er langt høyere. Trolig virker det også hos oss. Men både i vårt og andre land mangler det pålitelig kunnskap om hvordan man skal øke frammøtet i sosialt utsatte grupper - og det er kanskje det aller viktigste spørsmålet. Kilde:
The Effectiveness of Mailed Patient Reminders on Mammography Screening: A Meta-Analysis. Am J Prev Med 1998; 14: 64-70. Svenske studier mer positive for de unge Fire av de syv randomiserte studiene som har vurdert effekten av mammogafiscreening er gjennomført i Sverige. Disse studiene er nokså like, og det er derfor meningsfullt å kombinere dataene for å gi mer presise effektestimater. Frem til og med 1993 var for hele gruppen 40-74 år median oppfølgingstid 14,1 år (fra 9,7 - 17,2 år). For gruppen 40-49 år var oppfølgingstiden 12,8 år. Blant de yngste var det en relativ risikoreduksjon på 23 prosent, blant de eldste var det ingen effekt. En oppfølging t.o.m. 1995 fra Malmø og Gøteborg blant kvinner henholdsvis 40-49 år og 45-49år viser til sammen en relativ risikoreduksjon på 39 prosent(feilmargin 18-55 prosent). En større effekt kan forklares av at disse studiene er gjennomført senere med nyere teknikk og større erfaring. Tallene er ikke ennå publisert i faglitteraturen. Kostnadseffektivitet
De svenske studiene gir også mulighet til å regne på kostnader per vunnet leveår. Oversikten fra 1993 viser at det koster om lag 68 000 SEK å redde et leveår. Detaljerte kostnadsberegninger fra Kopparberg-studien ga et noe lavere, men også mer usikkert anslag på 46 000 SEK per vunnet leveår. Det betyr at kostnadene er om lag på samme nivå som andre livsforlengende tiltak, som hjertekirurgi. Kilde:
Hälsoundersökning med mammografi. Socialstyrelsen,rapport nr. 17, 1998. Opphav:
Brystkreft er den hyppigste kreftformen hos kvinner i Norge. Det oppstår omtrent 2100 nye tilfeller av brystkreft hvert år her i landet. I 1995 døde 816 kvinner av denne kreftformen. Vi vet svært lite om hva som forårsaker brystkreft, noe som bidrar til at primærforebygging av brystkreft ikke er mulig. I det siste har profylaktisk mastektomi hos kvinner med bekreftet genetisk betinget høy risiko for brystkreft vært diskutert. Det gjelder likevel et mindre antall kvinner, og har neppe noen betydning for brystkreft som folkehelseproblem. Tidlig diagnostikk hjelper
Derimot finnes det betydelige muligheter for sekundærforebygging av brystkreft. En liten, lokalisert svulst i brystene har mye bedre prognose enn en svulst som har spredd seg. Det finnes flere ulike metoder for å forsøke å diagnostisere brystkreft på et tidlig stadium. I 1980-årene ble det populært å anbefale egenundersøkelse av brystene, noe som viste seg ikke å ha noen særlig effekt. Det var et håp at kliniske brystundersøkelser utført av leger skulle være av bedre kvalitet enn egenundersøkelse. Slike undersøkelser har heller ikke vist seg å ha påvisbar effekt, selv om de fortsatt ofte gjennomføres. Derimot har røntgenundersøkelse av brystvev ved hjelp av mammografi vist seg å være effektivt. Tanken bak mammografi er at ikke-følbare svulster skal kunne diagnostiseres og behandles. Effekt av mammografi
Formålet med mammografi er å oppdage brystkreft på et tidlig stadium, hvor behandling gir en bedre overlevelsesprognose. Overlevelse er det eneste gyldige resultatmålet på effekt av mammografi. Overlevelse kan kun bedømmes pålitelig i kontrollerte forsøk, som sammenligner de som er blitt tilbudt screening med de som ikke ble tilbudt screening. Brystkreft forekommer relativt sjeldent, og det må store undersøkelser til for å oppnå en tilfredsstillende statistisk utsagnskraft. Heldigvis er flere slike store studier blitt gjennomført, og vi har per i dag pålitelig informasjon om effekt av mammografi. En systematisk oversikt over kontrollerte forsøk på mammografi ble publisert i 1995 i Journal of the American Medical Association (1). Studien baserer seg på en systematisk gjennomgang av undersøkelser publisert fra 1966 til 1993.Til sammen er oversikten basert på 40 artikler fra 13 primærstudier som beskriver effekt (overlevelse) av mammografi for kvinner i alderen 40-74 år. Svenske studier er oppsummert i 1993 og 1996 (2,3). Hjelper i alderen 50-74 år
Mammografi reduserer dødelighet av brystkreft blant kvinner i alderen 50-74 år med 26 prosent (feilmargin 17 34 prosent) ifølge oversikten i JAMA (1). Den siste samlede svenske oversikten viser en relativ risikoreduksjon på 23 prosent (13 32) blant kvinner mellom 40 og 74 år (3). Effekten har vært konsistent i alle studiene, og det er liten tvil om at mammografi hjelper disse kvinnene. Den relative risikoreduksjon gir imidlertid ikke informasjon om de absolutte effektene. Figuren på neste side viser simulert effekt av mammografiscreening i Norge med utgangspunkt i dødsrisiko i 1995. På grunn av aldersavhengighet i dødsrisikoen for brystkreft, gir screeningen mer avkastning målt i antall unngåtte dødsfall hos eldre enn hos unge kvinner. Hvis vi som et eksempel tar utgangspunkt i norske kvinner født i 1949 - alstå 50 år gamle i dag - vil cirka 47 av disse komme til å dø av brystkreft de nærmeste ti årene. Screening kan redde 12 av dem. Med andre ord må man screene cirka 820 kvinner født dette året annet hvert år i de neste ti årene for å unngå ett dødsfall på grunn av brystkreft. Det tilsvarende tallet for kvinner i alderen 60-64 år er cirka 510. Studien fant ingen forskjell mellom (1) å bruke «two-view» sammenlignet med «en-view»-screening, (2) å gjennomføre screening hvert år sammenlignet med hvert annet år og (3) å foreta en klinisk brystundersøkelse i forbindelse med mammografiscreeningen sammenlignet med kun å gjennomføre mammografi. Tvilsom effekt i alderen 40-49 år
JAMA-oversikten kunne ikke påvise at screening er effektivt for kvinner i alderen 40-49 år. Den relative risikoreduksjon var på omtrent syv-åtte prosent, men var ikke statistisk signifikant. Noen nyere studier viser imidlertid at relativ risikoreduksjon ligger på omtrent samme nivå som for kvinner i alderen 50-74 år. Likevel er usikkerheten knyttet til effektvurderingen fortsatt stor. Den absolutte risikoreduksjonen er liten, noe som bør mane til varsomhet når det gjelder planer om å utvide screeningen til også å omfatte kvinner i denne aldersgruppen. Ulemper med mammografi
Mange kvinner må screenes, og av disse har kun et fåtall reell nytte av tiltaket. Et spesielt problem er de mange falske positive (opp til fem prosent av alle undersøkte) noe som krever ytterligere diagnostisk oppfølging og unødvendig bekymring, kostnader og helserisiko. Dessverre er det gjort lite og dårlig forskning på negative virkninger av mammografiscreening, og bildet av de negative virkningene er derfor ufullstendig (4) Konklusjon
Mammografiscreening er et tiltak med begrenset effekt. Men effekten er godt dokumentert, og dette er et av de få tiltakene som har betydning for overlevelse i denne pasientgruppen. I Norge tilbys etter hvert screening til alle kvinner i alderen 50-69 år. Det er å forvente at et slik program skal spare i overkant av 50 liv per år her i landet, når effekten trer i full kraft om noen få år. Når det gjelder kvinner under 50 år, er det ikke klart om screening er effektivt, og kostnadseffektiviteten er uansett mye lavere enn blant kvinner i alderen 50-69 år. Kilder:
1 Efficacy of screening mammography. A meta-analysis. JAMA1995;273:149-54.
2 Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised studies. Lancet 1993; 341: 973-80.
3 Breast-cancer screening with mammography in women aged 40-49 years. Int J Cancer 1996; 68: 693-
4. The psychosocial consequences of mammography. J Natl Cancer Inst monogr 1997;22:131-8 Hvordan få kvinnene til å møte frem? Et screeningprogram er selvsagt helt avhengig av et godt fremmøte for å kunne realisere potensielle gevinster i form av øket overlevelse. Som regel vil screening appellere mer til yngre, velstående, bedre utdannede, helsebevisste kvinner enn andre. Screening kan derfor åpenbart bidra til å øke sosialt betingede forskjeller i sykelighet og dødelighet. Hva kan man gjøre for å øke oppslutningen? Den desidert mest brukte metoden er sende et brev til kvinnene for å minne dem om at de bør møte. En systematisk oversikt har samlet alle forsøk der man har vurdert effekten av slike påminnelser. Frem til1996 var det publisert 16 randomiserte forsøk med i overkant av 8000 kvinner som hadde fått et brev i posten med påminnelse og oppfordring om å møte. De ble sammenlignet med like mange kvinner som ikke fikk et slikt brev. De fleste studiene er fra USA. Blant kvinnene som fikk påminnelse, møtte i gjennomsnitt 41 prosent mot 28 prosent i kontrollgruppene. Det ser derfor ut til å være en klar effekt av slike påminnelser blant kvinner der frammøtet gjennomgående er lavt. Det er ikke helt klart hvilken slutning vi kan trekke for et land som Norge, der oppslutningen er langt høyere. Trolig virker det også hos oss. Men både i vårt og andre land mangler det pålitelig kunnskap om hvordan man skal øke frammøtet i sosialt utsatte grupper - og det er kanskje det aller viktigste spørsmålet. Kilde:
The Effectiveness of Mailed Patient Reminders on Mammography Screening: A Meta-Analysis. Am J Prev Med 1998; 14: 64-70. Svenske studier mer positive for de unge Fire av de syv randomiserte studiene som har vurdert effekten av mammogafiscreening er gjennomført i Sverige. Disse studiene er nokså like, og det er derfor meningsfullt å kombinere dataene for å gi mer presise effektestimater. Frem til og med 1993 var for hele gruppen 40-74 år median oppfølgingstid 14,1 år (fra 9,7 - 17,2 år). For gruppen 40-49 år var oppfølgingstiden 12,8 år. Blant de yngste var det en relativ risikoreduksjon på 23 prosent, blant de eldste var det ingen effekt. En oppfølging t.o.m. 1995 fra Malmø og Gøteborg blant kvinner henholdsvis 40-49 år og 45-49år viser til sammen en relativ risikoreduksjon på 39 prosent(feilmargin 18-55 prosent). En større effekt kan forklares av at disse studiene er gjennomført senere med nyere teknikk og større erfaring. Tallene er ikke ennå publisert i faglitteraturen. Kostnadseffektivitet
De svenske studiene gir også mulighet til å regne på kostnader per vunnet leveår. Oversikten fra 1993 viser at det koster om lag 68 000 SEK å redde et leveår. Detaljerte kostnadsberegninger fra Kopparberg-studien ga et noe lavere, men også mer usikkert anslag på 46 000 SEK per vunnet leveår. Det betyr at kostnadene er om lag på samme nivå som andre livsforlengende tiltak, som hjertekirurgi. Kilde:
Hälsoundersökning med mammografi. Socialstyrelsen,rapport nr. 17, 1998. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 10/99
Branko Kopjar og Arild Bjørndal
