Mammografi finner kreften tidligere

Langt flere brystkrefttilfeller diagnostiseres nå på et tidligere tidspunkt enn før det nasjonale Mammografiprogrammet ble innført for 50– 69-årige kvinner. Ikke bare er en større andel av svulstene mindre og spredningen blitt mindre omfattende: Mer av den ukontrollerte veksten av celler oppdages allerede som kreftforstadier (carcinoma in situ) avgrenset til melkegangene og melkekjertlene – altså før cellene har vokst gjennom basalmembranen og inn i det omliggende binde- og fettvevet, eller har spredd seg til andre deler av kroppen.
Dette viser en studie gjennomført av tre forskere ved Kreftregisteret, som også administrerer selve programmet. De tre, Solveig Hofvind, Ragnhild Sørum og Steinar Østerbø Thoresen gjennomførte en studie i fire fylker. De sammenlignet de kvinnene som var invitert til å delta i programmet med dem som ennå ikke var invitert, og dem som faktisk deltok i programmet med dem som ikke møtte opp. Resultatene var gjennomgående best for dem som deltok.
Spørsmålet er nå om disse surrogatendepunktene vil bli bekreftet, og hvorvidt man får dokumentert redusert dødelighet, gjennom den vitenskapelige evalueringen som de neste tre årene vil bli gjennomført av et uavhengig forskermiljø etter oppdrag fra Forskningsrådet.
Mindre av den farlige kreften
Før Mammografiprogrammet startet gjennom forsøk i fire fylker i 1996, var andelen av kreft som ikke hadde vokst gjennom basalmembranen, såkalt duktalt karsinom in situ, på bare fem prosent. Etter innføringen av programmet i disse fylkene fant man nesten en tredobling (14 prosent) av denne «tidlig-stadium-kreften». Disse tallene er ikke med i tabellen på neste side.
Konsekvensen av at man finner kreften på et tidligere og mer ufarlig stadium, er at den mer farlige kreften er redusert – den som har vokst videre fra melkegangene og -kjertlene og inn i det omliggende vevet, eller som har spredd seg enda videre.
Svulster på 20 mm eller mindre utgjorde eksempelvis 56 prosent i førscreeningsperioden, men den var økt til 74 prosent blant de inviterte til programmet og 77 prosent blant dem som faktisk deltok. Tilsvarende har andelen av de større svulstene blitt redusert.
– Det er også en mindre andel kreft som har vokst inn i brystveggen og har spredd seg til andre deler av kroppen, sier forsker og førsteforfatter, Solveig Hofvind.
Blant dem som ikke ennå var invitert eller ikke møtte opp til mammografi, var andelen av de mindre svulstene lavere – og andelen av de større svulstene høyere.
Færre fjerner brystet
Før Mammografiprogrammet ble innført, måtte hele 85 prosent av dem som fikk kirurgisk behandling ved brystkreft fjerne brystet. Resten fikk brystbevarende kirurgi.
Etter innføringen av programmet har situasjonen blitt forbedret radikalt. Både blant de inviterte og dem som faktisk deltok i programmet, fikk omtrent 50 prosent beholde brystet. Også blant dem som var invitert, men ikke møtte, og blant dem som ikke ennå var invitert, var situasjonen bedret.
To tredeler av dem som ikke møtte opp etter invitasjon, måtte fjerne brystet. Den resterende tredelen fikk brystbevarende kirurgi. Minst fremgang var det i den gruppen som ennå ikke var invitert med i programmet. Her fikk bare hver fjerde kvinne beholde brystet etter operasjon.
Andre faktorer like viktige
Resultatene er jevnt over best blant dem som deltok i Mammografiprogrammet, men også blant de andre kvinnene har man oppdaget kreften tidligere, med mindre svulster som resultat.
– Dette viser at det sannsynligvis ikke bare er Mammografiprogrammet som er årsaken til at kreften oppdages tidligere. Også etablering av brystdiagnostiske sentre, forbedring av utstyret og ikke minst økt kunnskap hos alle de involverte fagfolkene, kan være av betydning, sier Solveig Hofvind.
Hun forklarer at radiologene som arbeider i screeningen, tyder et stort antall mammogrammer og dermed blir supereksperter på fagfeltet. Videre forteller hun at alle mammogrammene tydes uavhengig av to radiologer, som igjen diskuterer tvilstilfeller før de bestemmer seg om en kvinne skal kalles inn til supplerende undersøkelser eller ikke. Denne prosedyren er i flere internasjonale studier beskrevet som svært effektiv.
– Bedre utstyr har blant annet bidratt til at radiologene lettere kan skille mellom ulike typer kalk som kan være et tegn på kreftceller.
Forventer lavere dødelighet
– Har dødeligheten blitt redusert etter innføringen av Mammografiprogrammet?
– Vi har ingen offisielle tall for dette ennå. Det vil nok blant annet den forestående evalueringen i regi av Forskningsrådet gi endelig svar på. Men endringene vi har funnet i denne og i tilsvarende studier, vil sannsynligvis gi seg utslag i redusert dødelighet ved brystkreft. Spørsmålet er nok snarere hvor stor reduksjonen vil bli, svarer forskeren.
– Hva er de negative sidene ved mammografiscreeningen?
– Helt åpenbart overdiagnostikken og falske positive funn på screeningmammogrammene, svarer hun.
Hun forklarer overdiagnostikk som de krefttilfellene som oppdages ved screening, men som ikke ville ha gitt kvinnen symptomer eller kreftdiagnosen dersom hun ikke hadde deltatt i screeningen. Falske positive screeningmammogrammer fører til at kvinner, på grunn av de usikre funnene, blir innkalt til supplerende undersøkelser, som viser seg å være negative. 
– Både dette, kostnadene ved selve programmet og konsekvensene ved å fjerne tilbudet, må tas med i regnestykket når endelig status skal gjøres opp etter den forestående evalueringen av programmet, fremholder Solveig Hofvind.

Litteratur:
Hofvind S, Sørum R, Thoresen S, Incidence and tumor characteristics of breast cancer diagnosed before and after implementation of a population-based screening-program, Acta Oncol. 2007 Sep 12;:1-7 [Epub ahead of print]

– Beror like mye på behandlingen

– Mye tyder på at den reduserte dødeligheten av brystkreft som nå er registrert i flere land, kan skyldes bedre kirurgisk teknikk, moderne adjuvant kjemoterapi, hormonbehandling og strålebehandling, like mye som en effekt av selve mammografiscreeningen.
Dette sier avdelingsoverlege dr.med. Ellen Schlichting ved Bryst- og endokrinkirurgisk avdeling på Ullevål universitetssykehus i en kommentar til den forventede reduserte dødeligheten på 30 prosent som følge av Mammografiprogrammet.

Regelmessig mammografi
Hver tiende kvinne kommer til å utvikle brystkreft i løpet av livet. Schlichting sier at regelmessig mammografi er den eneste metoden som i dag kan benyttes for å oppdage svulster i et tidlig stadium.
– Overlevelse for brystkreftpasienter er sterkt avhengig av sykdommens stadium ved diagnosetidspunktet. Ved å oppdage svulster tidlig, kan pasienten få en mindre omfattende kirurgisk og adjuvant behandling, understreker hun.
Avdelingsoverlegen understreker at det naturlige forløp ved brystkreft er svært varierende, fra en langsomt voksende tumor til en svært aggressiv sykdomsutvikling.
God prognose ved screenede svulster
Kreft som er oppdaget ved screening, representerer ofte svulster med en lang detekterbar preklinisk fase og har en god prognose. Fordi det tar tid å påvise en eventuell reduksjon i mortalitet, har man benyttet såkalte tidlige indikatorer på effekt av screeningprogram.
– En slik indikator kan for eksempel være en gunstigere stadie-fordeling av sykdommen, slik denne studien fra Kreftregisteret viser. For pasientene vil et mindre omfattende kirurgisk inngrep innebære redusert sykeliggjøring og bedre funksjonsnivå, sier Schlichting, som mener at innvendinger som for eksempel overdiagnostikk og overbehandling oppveies av de positive effektene av screeningen.

Uavhengig evaluering

Mammografiprogrammet skal nå evalueres av et uavhengig forskermiljø.
12 millioner kroner er avsatt til evalueringen av Mammografiprogrammet, som administreres av Kreftregisteret. Fristen for forskningsmiljøer til å søke, gikk ut 16. april.
I utlysningen blir det, av hensyn til habiliteten og uavhengigheten, gjort et poeng av at ansatte i Kreftregisteret ikke bør delta i evalueringsprosjekter.
Målet for den forskningsbaserte evalueringen er å undersøke om Mammografiprogrammet oppfyller intensjonen i programmet, ikke minst hovedmålsettingen om 30 prosent dødelighetsreduksjon blant de kvinnene som inviteres til screening. Evalueringen vi bli gjennomført over tre år.
Ønsker du mer informasjon; søk på «mammografi» på www.forskningsradet.no 

Antall og prosentvis andel av infiltrerende brystkreft diagnostisert før (1987- 1995) og i screeningperioden (1996-2004) blant kvinner i alderen 50-69 år bosatt i Norge. Tabellen viser type brystkreft, svulstens størrelse, spredning og kirurgisk behandling.

Temabilag: Kvinnehelse, Dagens Medisin 11/08