Ingen nye besparelser i årets MS-anbud

De nye anbefalingene for MS-legemidler fra Sykehusinnkjøp HF (LIS) leser du her.

Anbefalingene bestemmer hva slags MS-medisiner som skal tilbys i det offentlige helsevesenet.

Innkjøpsdirektør Bente Hayes i divisjon legemidler, opplyser til Dagens Medisin at prisnivået på MS-legemidlene ligger på samme nivå i 2019 som i 2018. Det har derfor ikke vært noen besparelse sammenlignet med i fjor.

Dette er nytt
Nytt i årets anbefalinger er at legemidlet alemtuzumab (Lemtrada) er plukket ut av gruppen for det som før kaltes legemidler for høyaktiv sykdom (den gamle oversikten ser du her). I år kalles denne gruppen for sammenligningsgruppe 1.

De to andre gruppen for aktiv sykdom – injeksjonsbehandling og aktiv/høyaktiv sykdom – peroral behandling heter nå sammenligningsgruppe 3 og 2.

I tillegg er det en egen kategori for off label-behandlingen rituksimab, hvor MabThera og de biotilsvarende alternativene listes opp (Rixathon og Truxima).

Tok ut alemtuzumab
– Gruppene er litt annerledes enn de var i fjor, sier Lars Bø, leder for Nasjonal kompetansetjeneste for MS og medlem av spesialistgruppen til Sykehusinnkjøp.

– Lemtrada er stilt for seg selv. Vi vet mer om omfanget av bivirkninger. Derfor er dette ikke lenger førstevalg i den gruppen det var i tidligere, dersom man skal starte eller endre behandling.

Bø forklarer at bivirkningene førte til at legemidlet ikke kunne sammenlignes med de andre forebyggende legemidlene i gruppe 1, som er kladribin (Mavenclad) og natalizumab (Tysabri).  

– I sammenligningsgruppe 1 så kommer anbefalingen om hva som er rimeligst an på hva pasienten veier, sier Bø.

Les også: Pasientens vekt avgjør valg av behandling - overlege kritisk

Vekt bestemmer pris
Anbefalingen lyder altså slik at pasienter under 75 kg skal få kladribin, mens de over skal ha natalizumab, med mindre de har JC-virus – som gjør natalizumab uaktuell på grunn av fare for PML-infeksjon.

Bø viser til at ettersom legemidlene er plassert i samme gruppe, er de betraktet som likeverdige. Men han påpeker at individuelle forskjeller ved pasientene kan gjøre at man bør velge noe annet en anbefalingene. – Da må det i så fall grunngis i journal, sier han.  

Bø sier anbefalingene er veldig kortfattet i år, og forklarer at det blir opp til den enkelte lege å plassere pasienten i en av gruppene.

– De må se på retningslinjer og nyere dokumentasjon for effekt og bivirkninger og ta en faglig avgjørelse, sier han.

Rituksimab er som alemtuzumab satt i en egen gruppe hvor pris sammenlignes mellom ulike varianter. I tillegg henviser anbefalingene til unntaksvedtaket fra fagdirektørene.

– Anbefalingene sier ikke noe om hvilken undergruppe som bør behandles med rituksimab, påpeker Bø.

– Nå kommer jo snart den fullstendige metodevurderingen. Da får vi et varig vedtak fra fagdirektørene. I tillegg kan status for okrelizumab forandre seg (journ. anm: legemidlet skal vurderes på nytt i Beslutningsforum ved neste møte). Rituksimab og okrelizumab tilhører jo samme behandlingsgruppe, CD-20 antistoffer. Men utfallet av metodevurderingen og hva som bestemmes av fagdirektørene er veldig vanskelig å forutsi.

Splittet fagmiljø
Han viser til at årets anbefalinger ikke forandrer det faktum at det er forskjellige vurderinger om off label-behandling, ved ulike nevrologiske fagmiljøer i Norge.

– Ved nevrologisk avdeling i Bergen mener vi at dette er den mest aktuelle behandlingen for en stor del av pasientene som skal starte eller bytte forebyggende behandling, hvis man vurderer effekt versus bivirkninger.

I tillegg viser han til at det i Bergen er flere pasienter som starter med teriflunomid (Aubagio) dersom de ikke har faktorer som tilsier negative prognoser.

Teriflunomid er anbefalingen i sammenligningsgruppe 2 (Aubagio) for tablettbehandling, og glatirameracetat (Copemyl) i sammenligningsgruppe 3 for injeksjonsbehandling, i årets anbefalinger.

Bø viser til at det i noen tilfeller kan være aktuelt å bruke injeksjonspreparater i sammenligningsgruppe 3 for pasienter som blir gravide, ammer eller til pasienter som har gått på denne behandlingen og har god effekt.

– Vi mener også at man kan bli gravid fire måneder etter en dose med rituksimab, selv om dette er annerledes enn det som står i felleskatalogen, presiserer han.

– Tilfeldig
–  Gruppeinndelingen i år virker litt tilfeldig, sier Øivind Fredvik Grytten Torkildsen, overlege ved Nevrologisk avdeling på Haukeland universitetssjukehus. 

– Det er ingen medisinsk grunn til at fingolimod skal være i en gruppe og kladribin i en annen gruppe. Dette er begge tablettbehandlinger, med sannsynligvis ganske lik effekt på sykdomsaktivitet, sier han. 

Han reagerer også på at alemtuzumab er tatt ut av sammenligningen.

– Dette året har LIS-gruppen vurdert alemtuzumab for å ha mye autoimmune bivirkninger. Dette har også vært en kjent bivirkning tidligere, og jeg synes ikke det har kommet overbevisende dokumentasjon som endrer risikovurderingen fra tidligere år.

Torkildsen opplever en del av sammenligningsgruppene som å sammenlikne epler og pærer.  

– Mange av medisinene har veldig forskjellig effekt og bivirkningsprofil. For mer like medikamenter, som copaxone og copemyl og ulike kopipreparater av rituximab, er gruppeindelingen derimot fornuftig.

Interessekonflikter:

Lars Bø har mottatt foredragshonorar og forskningsstøtte fra de fleste legemiddelselskap som jobber med MS-legemidler.

Øivind Fredvik Grytten Torkildsen har mottatt foredragshonorar fra flere legemiddelselskap som jobber med MS-legemidler.