Derfor er legemidler dyre i USA

USA bruker mer penger på legemidler per innbygger enn noe annet land¹. Dette blir ofte forklart med høye priser satt av legemiddelselskapene. Forklaringen ligger imidlertid i større grad i hvordan det amerikanske helse- og forsikringssystemet er bygget opp.

Det finnes to hovedtyper helseforsikring i USA: Offentlig og privat. Offentlige ordninger inkluderer Medicaid og Medicare. Sistnevnte dekker eldre, samt enkelte pasientgrupper, og utgjør om lag 15 prosent av befolkningen. Den andre ordningen,

Medicaid, dekker personer med lav inntekt og utgjør om lag 20 prosent av befolkningen. Rundt halvparten av befolkningen i USA har privat helseforsikring, og da hovedsakelig gjennom arbeidsgiver, mens åtte prosent faktisk står helt uten forsikring².

Store variasjoner i pasientbetaling

I motsetning til de fleste europeiske land finnes det ingen felles offentlig innkjøper av legemidler i USA. I stedet består systemet av mange private aktører, som alle skal tjene penger på sitt ledd i kjeden før legemiddelet når pasienten. Ikke alle typer forsikring dekker legemiddelkostnader, men de som gjør det, er konsentrert hos et lite antall private forsikringsselskaper. De siste årene har disse selskapene kjøpt opp store deler av kjeden, blant annet såkalte Pharmaceutical Benefit Manager-selskaper (PBM), som forhandler og forvalter avtaler med legemiddelselskapene på vegne av forsikringsselskapene. I 2024 gikk 80 prosent av alle forskrivninger gjennom de tre største PBM-selskapene, alle er eid av forsikringsselskaper³. Dette gir makt og mulighet til å forhandle frem store rabatter fra legemiddelprodusentene. Rabatter som aldri kommer pasientene til gode⁴. Analyser av pengestrømmene i det amerikanske legemiddelmarkedet viser at for hver dollar som brukes på innovative legemidler i USA, går bare halvparten til legemiddelprodusentene⁵.

Resultatet er store variasjoner i hva pasienter faktisk betaler, avhengig av forsikringstype og dekning. Mange pasienter opplever høye egenandeler eller manglende dekning for legemidler, til tross for at det forhandles frem betydelige rabatter i systemet⁶. Det er fortsatt mange amerikanere som ikke har råd til  legemidler, enten de har forsikring eller ikke. For å kunne gi et tilbud for disse pasientene, har flere legemiddelselskaper i USA begynt med direkte-til-forbruker-løsninger hvor pasienter kan kjøpe direkte fra legemiddelselskap uten å gå om deler av den etablerte verdikjeden⁷.

Et system i utvikling

Vi har sett flere politiske initiativer for å gjøre noe med kostnaden for innovative legemidler i USA de siste tiårene. «Affordable Care Act», som kom i 2010 under Obama-administrasjonen, inkluderte flere initiativer som skulle øke tilgangen til innovative medisiner, bl.a. ved å senke hvor mye Medicare-pasienter skal betale fra egen lomme⁸. I «Inflation Reduction Act» som kom under Biden, ble det for første gang mulig for den føderale staten å forhandle direkte med legemiddelselskapene om pris på utvalgte innovative legemidler 9 .

Den nåværende administrasjonen har også satt i gang flere initiativer for å redusere prisen på legemidler i USA. Noen av disse initiativene (GLOBE, GUARD, og GENEROUS) benytter referanseprising, en etablert mekanisme for å kontrollere legemiddelpriser ^{10, 11, 12}. Disse initiativene sikrer at staten i USA ikke betaler en høyere pris for et legemiddel enn det utvalgte land gjør. 

Utviklingen i USA har siden 2000-tallet gått i retning av økt statlig involvering i et system som historisk har vært dominert av private aktører. Debatten om legemiddelpriser i USA handler derfor ikke bare om prisnivå, men om hvordan verdikjeden er organisert og hvem som faktisk har makt og økonomisk utbytte i dagens modell.

Interessekonflikter: Begge kronikkforfatterne representerer legemiddelindustrien. 

1 https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance-2025_8f9e3f98-en/full-report/pharmaceutical-expenditure_ab82eef9.html

2 https://www.kff.org/state-health-policy-data/state-indicator/total-population/?dataView=0¤tTimeframe=0&selectedRows=%7B%22wrapups%22:%7B%22united-states%22:%7B%7D%7D%7D&sortModel=%7B%22colId%22:%22Location%22,%22sort%22:%22asc%22%7D

3 https://www.morningstar.com/business/insights/blog/markets/managed-care-organizations

4 https://www.drugchannels.net/2022/08/texas-shows-us-where-pbms-rebates-go.html

5 https://cdn.aglty.io/phrma/global/blog/import/pdfs/PhRMA_Supply-Chain-2013-2023_White-Paper_V484.pdf

6: https://cdn.aglty.io/phrma/global/resources/import/pdfs/Faced%20with%20High%20Cost%20Sharing%20for%20Brand%20Medicines.pdf

7 https://www.iqvia.com/locations/united-states/blogs/2025/08/why-pharma-is-going-direct-to-consumers

8 https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2019.01432

9 https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/medicare-drug-price-negotiation-program-negotiated-prices-initial-price-applicability-year-2026

10 https://public-inspection.federalregister.gov/2025-23702.pdf

11 https://www.cms.gov/priorities/innovation/innovation-models/guard

12 https://www.cms.gov/priorities/innovation/innovation-models/generous