Knall og fall med medikamenter
Fall bidrar vesentlig til insidensen av alvorlige skader blant eldre personer. Studier viser at mellom en tredel og en firedel av eldre mennesker faller hvert år. Nesten alle lårhalsbrudd blant eldre er forårsaket av fall. Lårhalsbrudd er spesielt viktig i Norge på grunn av den høye forekomsten og de store konsekvensene.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Norge har den høyeste forekomsten av lårhalsbrudd i verden. Av behandlede skader ved norske sykehus utgjør lårhalsbrudd om lag en tredel av kostnadene, og representerer isolert sett en av de mest ressurskrevende lidelsene i helsetjenesten. De samlede direkte utgifter som skyldes lårhalsbrudd er beregnet til 1,5 milliarder kroner per år, ifølge tall fra 1994.
Intervensjoner med sikte på å redusere forekomsten av fall har den senere tid vært viet stor interesse. Foreløpig er kunnskapen fragmentert, og det finnes ikke klare anbefalinger om hvilke fallforebyggende strategier som egner seg for bredere implementering. Det har lenge vært antydet at noen medikamenter kan øke risikoen for fall, og flere etiologiske studier er gjennomført.
Psykofarmaka
Eldre pasienter som bruker psykofarmaka faller omtrent 50 prosent hyppigere enn andre eldre personer. På grunn av mangel på kontrollerte studier er det foreløpig uklart om reduksjon i bruken av psykofarmaka vil redusere risikoen. Det er likevel rimelig å ta hensyn til økt fare for fall for pasienter med falltendens. Dokumentasjon
Det har lenge vært diskutert om bruk av medikamenter som virker på nervesystemet øker risikoen for fall. En ny meta-analyse (1) har gjennomgått og oppsummert aktuell kunnskap. Man identifiserte 40 studier. Ingen av studiene var kontrollerte forsøk. Effekt
Samlet odds-ratio for fall var 1,7 (95 prosent feilmargin 1,5-2,0). Dette indikerer at eldre personer som bruker psykofarmaka har over 50 prosent høyere risiko for fall enn de som ikke bruker disse medikamentene. For antipsykotika var odds-ratio 1,5 (1,3-1,8), for sovemidler 1,5 (1,4-1,7), for antidepressiva 1,7 (1,4-2,0), for kun trisykliske antidepressiva 1,5 (1,1-2,0) og 1,5 (1,2-1,8) for beroligende midler. Ingen forskjeller ble funnet mellom benzodiazepiner med kort og langt virkningstid. Det synes å være en dose-responseffekt i den forstand at pasienter som brukte flere medikamenter samtidig hadde høyere risiko for fall enn dem som brukte kun ett medikament. Et interessant funn var at psykoleptika hos psykiatriske pasienter i institusjoner beskyttet mot fall. Odds-ratio for disse pasientene var 0,4 (0,2-0,8). Hva så?
Analysen viser en klar sammenheng mellom bruk av psykofarmaka og risiko for fall. Utfordringen oppstår når man skal tolke disse resultatene mht. praktiske kliniske formål. For det første er ingen av studiene randomiserte kontrollerte forsøk. Funnene er derfor mer usikre enn de burde ha vært. For det andre er psykofarmaka utvilsomt effektive medikamenter ved psykiske lidelser, og man kan ikke uten videre anbefale et redusert forbruk hos personer der indikasjonene er klare. Men slike medikamenter, spesielt benzodiazepiner og trisykliske antidepressiva, brukes ofte ved lettere lidelser hvor muligheten for overforbruk er til stede. Derfor er det viktig å avveie behovet for medikamenter mot falltendens, spesielt hos skrøpelige pasienter. Kilde: Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis. I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc 1999;47:30-9. Blodtrykksmedisiner og analgetika
Blodtrykksmedisiner og analgetika øker ikke risikoen for fall hos eldre mennesker. Antiarrytmika og digoksin viser en svak sammenheng med fall, men det er uklart om dette har klinisk betydning. Det må anses som trygt å bruke disse medikamentene med tanke på fallrisiko. Dokumentasjon
Oversikten er basert på 29 studier identifisert i Medline fra 1966 til 1996. Ingen av studiene var randomiserte kontrollerte forsøk. Effekt
Ingen statistisk signifikant økt risiko ble funnet for vanlige medikamenter mot høyt blodtrykk (diuretika, betablokkere, ACE-hemmere og kalsiumblokkere). For medikamenter som virker på hjertet er det observert en svak sammenheng. Odds-ratio var 1,1 (95 prosent feilmargin 1,0- 1,4) for nitrater, 1,6 (1,0-2,5) for type Ia antiarrytmika og 1,2 (1,1-1,4) for digoxin. Ingen statistisk signifikant økning i risiko ble funnet ved bruk av analgetika (narkotika, ikke-narkotika, NSAID og acetylsalicylsyre). Kommentar
Sammenhengen for hjertemedisiner er svak og ikke dokumentert gjennom randomiserte kontrollerte forsøk. Den kliniske betydning er usikker, også fordi en viss fallrisiko antakelig må aksepteres dersom medikamentene er indisert. Kilde: Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis. II. Cardiac and analgesic drugs. J Am Geriatr Soc 1999; 47:40-50. Opphav:
Eldre pasienter som bruker psykofarmaka faller omtrent 50 prosent hyppigere enn andre eldre personer. På grunn av mangel på kontrollerte studier er det foreløpig uklart om reduksjon i bruken av psykofarmaka vil redusere risikoen. Det er likevel rimelig å ta hensyn til økt fare for fall for pasienter med falltendens. Dokumentasjon
Det har lenge vært diskutert om bruk av medikamenter som virker på nervesystemet øker risikoen for fall. En ny meta-analyse (1) har gjennomgått og oppsummert aktuell kunnskap. Man identifiserte 40 studier. Ingen av studiene var kontrollerte forsøk. Effekt
Samlet odds-ratio for fall var 1,7 (95 prosent feilmargin 1,5-2,0). Dette indikerer at eldre personer som bruker psykofarmaka har over 50 prosent høyere risiko for fall enn de som ikke bruker disse medikamentene. For antipsykotika var odds-ratio 1,5 (1,3-1,8), for sovemidler 1,5 (1,4-1,7), for antidepressiva 1,7 (1,4-2,0), for kun trisykliske antidepressiva 1,5 (1,1-2,0) og 1,5 (1,2-1,8) for beroligende midler. Ingen forskjeller ble funnet mellom benzodiazepiner med kort og langt virkningstid. Det synes å være en dose-responseffekt i den forstand at pasienter som brukte flere medikamenter samtidig hadde høyere risiko for fall enn dem som brukte kun ett medikament. Et interessant funn var at psykoleptika hos psykiatriske pasienter i institusjoner beskyttet mot fall. Odds-ratio for disse pasientene var 0,4 (0,2-0,8). Hva så?
Analysen viser en klar sammenheng mellom bruk av psykofarmaka og risiko for fall. Utfordringen oppstår når man skal tolke disse resultatene mht. praktiske kliniske formål. For det første er ingen av studiene randomiserte kontrollerte forsøk. Funnene er derfor mer usikre enn de burde ha vært. For det andre er psykofarmaka utvilsomt effektive medikamenter ved psykiske lidelser, og man kan ikke uten videre anbefale et redusert forbruk hos personer der indikasjonene er klare. Men slike medikamenter, spesielt benzodiazepiner og trisykliske antidepressiva, brukes ofte ved lettere lidelser hvor muligheten for overforbruk er til stede. Derfor er det viktig å avveie behovet for medikamenter mot falltendens, spesielt hos skrøpelige pasienter. Kilde: Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis. I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc 1999;47:30-9. Blodtrykksmedisiner og analgetika
Blodtrykksmedisiner og analgetika øker ikke risikoen for fall hos eldre mennesker. Antiarrytmika og digoksin viser en svak sammenheng med fall, men det er uklart om dette har klinisk betydning. Det må anses som trygt å bruke disse medikamentene med tanke på fallrisiko. Dokumentasjon
Oversikten er basert på 29 studier identifisert i Medline fra 1966 til 1996. Ingen av studiene var randomiserte kontrollerte forsøk. Effekt
Ingen statistisk signifikant økt risiko ble funnet for vanlige medikamenter mot høyt blodtrykk (diuretika, betablokkere, ACE-hemmere og kalsiumblokkere). For medikamenter som virker på hjertet er det observert en svak sammenheng. Odds-ratio var 1,1 (95 prosent feilmargin 1,0- 1,4) for nitrater, 1,6 (1,0-2,5) for type Ia antiarrytmika og 1,2 (1,1-1,4) for digoxin. Ingen statistisk signifikant økning i risiko ble funnet ved bruk av analgetika (narkotika, ikke-narkotika, NSAID og acetylsalicylsyre). Kommentar
Sammenhengen for hjertemedisiner er svak og ikke dokumentert gjennom randomiserte kontrollerte forsøk. Den kliniske betydning er usikker, også fordi en viss fallrisiko antakelig må aksepteres dersom medikamentene er indisert. Kilde: Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis. II. Cardiac and analgesic drugs. J Am Geriatr Soc 1999; 47:40-50. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
| Fakta / Vurderinger av virkninger og bivirkninger I Praksis og Vitenskap har vi hovedsakelig beskrevet effekter av medisinsk behandling. Når man beskriver slike effekter, leter vi gjerne etter randomiserte forsøk. Selv om randomiserte forsøk ikke er fri for systematiske feil, er de likevel den mest pålitelig kilde til dokumentasjon av effekter. Som regel har enhver form for medisinsk behandling også en viss risiko for bivirkninger. Disse klarlegges sjelden gjennom kontrollerte forsøk. Bivirkninger beskrives som regel først hos enkeltpasienter (kasuistikker) og senere i kasus-kontroll-studier. Slike undersøkelser er mindre pålitelige enn randomiserte forsøk, og kunnskapen om skadelige effekter er derfor ofte mer usikker enn doku- mentasjonen av gunstige effekter. Rent vitenskapelig er det ikke forskjell på å bekrefte kausalitet mellom en behandling og dens gunstige effekt, og en behandling og dens skadelige effekt. I klinisk praksis håndterer en usikkerheten i kunnskapsgrunnlaget forskjellig. Det stilles sterkere krav til dokumentasjon av gunstige effekter enn til å dokumentere skadelige effekter. For å avgjøre om en bivirkning foreligger i forbindelse med et behandlingsinngrep, må man vurdere styrken av dokumentasjonen, hvor store konsekvenser en eventuell bivirkning har, og hva konsekvensene for pasienten blir hvis vedkommende ikke får behandling. Her er det bredt rom for tolkning, og det er vanskelig å gi klare retningslinjer om hvordan man skal håndtere dette spørsmålet. I dette nummeret beskriver vi kunnskap om mulige bivirkninger i form av økt risiko for fall ved bruk av to medikamentgrupper. Vi gir også noen anbefalinger om hvordan en i klinisk arbeid kan bruke kunnskapen som beskrives. Samtidig er vi klar over at andre forfattere kan komme til andre konklusjoner på basis av det samme kunnskapsgrunnlag. |
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin01/00
Branko Kopjar
