Fortsatt behov for balansert forskningsformidling om ketamin

I et tilsvar i Dagens Medisin 17. juli hevder Lars Lien og Lowan Stewart at de ikke bedriver ukritisk formidling av ketaminbehandling, snarere tvert imot. De velger heller å understreke at «fantastiske» resultater snarere er en «underdrivelse».  Lien og Stewart hevder at over 30 RCT-er, ulike metaanalyser og retningslinjer er en «robust evidensbase».  Jeg vil derfor undersøke det faglige materialet de viser til, for å se om man finner støtte der for disse «fantastiske» resultatene.

For å vise at den faglige entusiasmen også deles av andre, trekker Lien og Stewart frem utsagn fra 2014 fra tidligere leder for US National Institute of Mental Health, Thomas Insel. Men leser man uttalelser Insel kom med i 2022, så vil man se at han nå inntar en mer nøktern holdning til ketaminbehandling.    

Mer nyanserte

Hva sier så de faglige retningslinjene som Lien og Stewart trekker frem? Veterans Affairs/DoD (s 51): «kvalitet på evidensen er lav, langtidsvirkning og -risiko er usikre». CANMAT: «Anbefalingene for ketaminbruk er foreløpig hovedsakelig forskningsbaserte og krever videre kunnskapsutvikling, ansvarlig praksis og systematisk innsamling av langtidsdata». Retningslinjer for ketaminbehandling bygger også på de samme studiene som er gjenstand for den metodologiske kritikken gjengitt tidligere. Likevel presenterer disse retningslinjene et mer balansert syn på denne behandlingen enn Lien og Stewart.

Franske helsemyndigheters nylige godkjenning av kortvarig ketaminbehandling ved alvorlig suicidalitet blir også trukket frem av Lien og Stewart som støtte for deres syn. Men godkjenningen ledsages av betydelige forbehold og understreker nettopp at ketamin ikke er noen «panacea» for alvorlig suicidalitet. Og det er viktig å understreke at en behandling for suicidalitet ikke er en behandling for depresjon. 

Lien og Stewart legger også stor vekt på fjorårets metodevurdering fra Direktoratet for medisinske produkter (DMP). Men heller ikke denne vurderingen gir grunnlag for å beskrive resultatene som fantastiske. Det er også verdt å bemerke at en av studiene som inngikk i kunnskapsgrunnlaget er trukket tilbake. På grunn av dette understreker DMP nå: «usikkerheten med hensyn på ketamins langtidseffekt har nå økt». Etter at DMPs metodevurdering var ferdigstilt, ble en av de større studiene i fagfeltet publisert og den inngikk derfor ikke i metodevurderingen. Den viste ikke statistisk signifikant forskjell mellom ketamin og aktiv placebo når det gjaldt antidepressiv effekt. 

Anekdoter bør brukes med forsiktighet

Lien og Stewart forsvarer bruk av pasientanekdoter som en god metode for å «humanisere statistikk». Problemer oppstår når de da bruker «70 prosent responsrate» for å illustrere dette poenget. De oppgir nemlig ingen kilde til dette tallet. Et mulig opphav kan være Murrough et al fra 2013 som oppga en 70,8 prosent responsrate, men det var en åpen studie med kun 24 pasienter. To metaanalyser fra 2022 (Alnefeesi et al og Price et al) estimerer responsrater til omkring 45 prosent. Forenkling av forskningsresultater er viktig, men når effekten overdrives, er dette ingen god fremstilling av medisinsk behandling. 

For selv om det finnes flere personer som sier de har hatt god effekt av ketaminbehandling, finnes det enkelthistorier om manglende effekt, høy økonomisk belastning etter privat behandling eller rapporter om alvorlige bivirkninger. Nettopp derfor bør man være forsiktig med bruk av anekdoter når kunnskapsgrunnlaget er sprikende.

Dessverre blir tilsvaret fra Lien og Stewart nettopp det jeg advarer mot i mitt opprinnelige innlegg, nemlig at entusiastiske fagfolk bedriver selektiv gjengivelse av forskning. Mitt hovedpoeng er ikke at ketamin ikke kan ha en effekt, men at det er problematisk at fagpersoner fremstiller behandlingsresultater som sensasjonelle når man ikke har forskningsmessig belegg for dette.  Pasienter med alvorlige depressive symptomer trenger nøktern og nyansert informasjon for å ta gode valg for videre behandling. Det er ikke det Lien og Stewart formidler i sitt innlegg. 

Ingen oppgitte interessekonflikter 

Alvorlige funn etter tilsyn ved ketamin-klinikk

Ketamin ved akutt selvmordsfare: Vedtaket løper foran evidensen