Hørselscreening av alle nyfødte - eller bare noen?
En systematisk oversikt viser at det er sviktende grunnlag for screening av alle nyfødtes hørsel, et tiltak som er blitt standard i mange vestlige land.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Barn som fødes med et moderat til alvorlig hørselstap, har forsinket språkutvikling. Denne forsinkelsen har målbare konsekvenser livet ut. Blant annet er skoleprestasjonene blant døve og sterkt hørselshemmede svakere enn blant hørende.
Diagnose og behandling forsinkes gjerne til ett eller to års alder, særlig blant barn uten spesielle risikofaktorer for hørselstap. Det finnes teknologi for universell screening blant nyfødte.
Nøyaktighet, nytte og virkninger
En systematisk oversikt fra US Preventive Services Task Force har vurdert sammendragene fra 864 artikler som ble identifisert gjennom andre systematiske oversikter og søk i databasene Medline, Cinahl og Psychinfo for de senere årene (1). Blant 340 potensielt relevante arbeider var det 19 som fylte inklusjonskriteriene, nemlig kontrollerte studier og observasjonsstudier om: - Nøyaktigheten, nytten og skadevirkninger ved screening som bruker otoakustisk emisjon, hjernestammerespons eller begge - Effekten av screening eller tidlig identifikasjon og behandling på relevante utfallsmål. Diagnosen
Screening-programmet foregikk i de fleste studiene i to faser med retesting 12 uker etter en første negativ test. To studier av god kvalitet viste at vel 2000 barn med lav utgangsrisiko måtte screenes for å finne ett tilfelle av bilateralt, moderat til alvorlig hørselstap. For høyrisikobarn var tallet om lag 200 barn. Fra 6-15 prosent av barna som ble frikjent ved screening i studiene, ble senere diagnostisert med hørselstap. Omvendt har det vist seg at 7 til 29 prosent av barna som syntes å ha et alvorlig hørselstap ved screening, i virkeligheten bare hadde ubetydelige problemer med hørselen. Nytter det?
Det foreliggger ingen prospektive kontrollerte studier som direkte vurderer om screening av nyfødte og tidlig intervensjon resulterer i bedret språk eller bedre skoleresultater. I kohortstudier av middels kvalitet synes intervensjon før seks måneders alder å resultere i bedre språk og kommunikasjon i alderen to til fem år. Problemet er at seleksjonsbias kan forklare dette resultatet. Alternativer
Selektiv screening er et alternativ. Blant barn i en nyfødtavdeling er risikoen for moderat til alvorlig medfødt hørselstap forøket ti til tyve ganger. I faktaboksen (nedenfor) er det angitt fire andre risikofaktorer. Det antas at 50 til 75 prosent av alle tilfeller av moderat til alvorlig hørselstap kan identifiseres med denne screeningmetoden. Det hadde vært ønskelig å sammenligne gevinsten ved universell screening med selektiv screening, men studiene av sistnevnte fremgangsmåte er såvidt gamle og dårlig rapportert at det er vanskelig. Modellering
En matematisk modell basert på denne litteraturgjennomgangen kan brukes for å estimere nytten av universell screening versus selektiv screening, så langt dataene rekker. I en hypotetisk kohort på 10.000 nyfødte vil universell screening føre til 7800 ekstra tester. Det vil føre til at man oppdager seks ekstra tilfeller av moderat til alvorlig hørselstap før ti måneders alder. Blant disse vil tre ekstra tilfeller behandles før barnet er ti måneder gammelt. Antall som må screenes for å oppdage ett ekstra tilfelle, er følgelig 1441, og antall som må screenes for at ett ekstra barn skal få behandling, er 2400. Universell screening vil føre til henvisning av 245 barn med falske positive diagnoser mot 48 ved selektiv screening. Det er umulig å vite hvor mange som må screenes for at ett ekstra barn virkelig har nytte av tiltaket. Hvis halvparten av barna får dårlige språkferdigheter dersom de først diagnostiseres etter ti måneders alder - og tidlig intervensjon kan redusere dette utfallet med 50 prosent - må 6771 barn screenes. I mangel av viten
US Preventive Services Task Force er en innflytelsesrik komite som tidlig kom i gang med å vurdere dokumentasjonen for forebyggende tiltak i klinisk virksomhet. I 1995 vurderte de det samme temaet og kom til samme konklusjon. Likevel er universell screening blant nyfødte påbudt ved lov i mange amerikanske stater. De som advokerer hørselscreening for alle nyfødte, tror at tidlig innsettende behandling, som stimulering av språkutvikling, hørselsapparater og familiestøtte, vil redusere eller eliminere forskjellen i språklige ferdigheter mellom døve og hørende barn. Mange tror også at det er noe å vinne ved å oppdage lette og moderat alvorlige hørselsproblemer tidlig. Et motsatt syn
Det motsatte synet gjøres imidlertid også gjeldende, nemlig at ikke-verbal kommunikasjon, mye oppmerksomhet, felles erfaringer og forståelse er viktigere determinanter for språkutviklingen enn det å høre tale og forme lyder. Tilhengerne av dette synet fremholder at tidlig intervensjon kan ta oppmerksomheten bort fra barnets muligheter - og i stedet fokusere den kommunikasjonsformen barnet har dårligst forutsetninger for å mestre. Vi vil neppe noen gang få fullstendig avklart hvilket av disse syn som har rett. Gode kontrollerte studier som sammenligner ulike intervensjoner, vil ikke bli gjennomført. Det nest beste er gode kohortstudier, og slike bør utformes for å følge innføringen av nye programmer. Kilder:
1) Universal Newborn Hearing Screening. Summary of Evidence. JAMA 2001; 286: 2000-10. Se: http://jama.ama-assn.org/issues/v286n16/rfull/jrv10043.html
2) Joint Committee on Infant Hearing Year 2000 Position Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Programs. Tilgjengelig på http://www.infanthearing.org/jcih Opphav:
En systematisk oversikt fra US Preventive Services Task Force har vurdert sammendragene fra 864 artikler som ble identifisert gjennom andre systematiske oversikter og søk i databasene Medline, Cinahl og Psychinfo for de senere årene (1). Blant 340 potensielt relevante arbeider var det 19 som fylte inklusjonskriteriene, nemlig kontrollerte studier og observasjonsstudier om: - Nøyaktigheten, nytten og skadevirkninger ved screening som bruker otoakustisk emisjon, hjernestammerespons eller begge - Effekten av screening eller tidlig identifikasjon og behandling på relevante utfallsmål. Diagnosen
Screening-programmet foregikk i de fleste studiene i to faser med retesting 12 uker etter en første negativ test. To studier av god kvalitet viste at vel 2000 barn med lav utgangsrisiko måtte screenes for å finne ett tilfelle av bilateralt, moderat til alvorlig hørselstap. For høyrisikobarn var tallet om lag 200 barn. Fra 6-15 prosent av barna som ble frikjent ved screening i studiene, ble senere diagnostisert med hørselstap. Omvendt har det vist seg at 7 til 29 prosent av barna som syntes å ha et alvorlig hørselstap ved screening, i virkeligheten bare hadde ubetydelige problemer med hørselen. Nytter det?
Det foreliggger ingen prospektive kontrollerte studier som direkte vurderer om screening av nyfødte og tidlig intervensjon resulterer i bedret språk eller bedre skoleresultater. I kohortstudier av middels kvalitet synes intervensjon før seks måneders alder å resultere i bedre språk og kommunikasjon i alderen to til fem år. Problemet er at seleksjonsbias kan forklare dette resultatet. Alternativer
Selektiv screening er et alternativ. Blant barn i en nyfødtavdeling er risikoen for moderat til alvorlig medfødt hørselstap forøket ti til tyve ganger. I faktaboksen (nedenfor) er det angitt fire andre risikofaktorer. Det antas at 50 til 75 prosent av alle tilfeller av moderat til alvorlig hørselstap kan identifiseres med denne screeningmetoden. Det hadde vært ønskelig å sammenligne gevinsten ved universell screening med selektiv screening, men studiene av sistnevnte fremgangsmåte er såvidt gamle og dårlig rapportert at det er vanskelig. Modellering
En matematisk modell basert på denne litteraturgjennomgangen kan brukes for å estimere nytten av universell screening versus selektiv screening, så langt dataene rekker. I en hypotetisk kohort på 10.000 nyfødte vil universell screening føre til 7800 ekstra tester. Det vil føre til at man oppdager seks ekstra tilfeller av moderat til alvorlig hørselstap før ti måneders alder. Blant disse vil tre ekstra tilfeller behandles før barnet er ti måneder gammelt. Antall som må screenes for å oppdage ett ekstra tilfelle, er følgelig 1441, og antall som må screenes for at ett ekstra barn skal få behandling, er 2400. Universell screening vil føre til henvisning av 245 barn med falske positive diagnoser mot 48 ved selektiv screening. Det er umulig å vite hvor mange som må screenes for at ett ekstra barn virkelig har nytte av tiltaket. Hvis halvparten av barna får dårlige språkferdigheter dersom de først diagnostiseres etter ti måneders alder - og tidlig intervensjon kan redusere dette utfallet med 50 prosent - må 6771 barn screenes. I mangel av viten
US Preventive Services Task Force er en innflytelsesrik komite som tidlig kom i gang med å vurdere dokumentasjonen for forebyggende tiltak i klinisk virksomhet. I 1995 vurderte de det samme temaet og kom til samme konklusjon. Likevel er universell screening blant nyfødte påbudt ved lov i mange amerikanske stater. De som advokerer hørselscreening for alle nyfødte, tror at tidlig innsettende behandling, som stimulering av språkutvikling, hørselsapparater og familiestøtte, vil redusere eller eliminere forskjellen i språklige ferdigheter mellom døve og hørende barn. Mange tror også at det er noe å vinne ved å oppdage lette og moderat alvorlige hørselsproblemer tidlig. Et motsatt syn
Det motsatte synet gjøres imidlertid også gjeldende, nemlig at ikke-verbal kommunikasjon, mye oppmerksomhet, felles erfaringer og forståelse er viktigere determinanter for språkutviklingen enn det å høre tale og forme lyder. Tilhengerne av dette synet fremholder at tidlig intervensjon kan ta oppmerksomheten bort fra barnets muligheter - og i stedet fokusere den kommunikasjonsformen barnet har dårligst forutsetninger for å mestre. Vi vil neppe noen gang få fullstendig avklart hvilket av disse syn som har rett. Gode kontrollerte studier som sammenligner ulike intervensjoner, vil ikke bli gjennomført. Det nest beste er gode kohortstudier, og slike bør utformes for å følge innføringen av nye programmer. Kilder:
1) Universal Newborn Hearing Screening. Summary of Evidence. JAMA 2001; 286: 2000-10. Se: http://jama.ama-assn.org/issues/v286n16/rfull/jrv10043.html
2) Joint Committee on Infant Hearing Year 2000 Position Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Programs. Tilgjengelig på http://www.infanthearing.org/jcih Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
| Fakta / Risikofaktorer Selektiv screening av høyrisikobarn forutsetter at det foreligger kriterier for hvem som har forøket risiko. En amerikansk ekspertkomite har spesifisert fem risikofaktorer (2): - Innleggelse i nyfødtavdeling i to eller flere dager - Funn assosiert med syndromer som er kjent for å ledsages av hørselstap - Familiær belastning med tidlig hørselstap - Medfødte infeksjoner som toxoplasmose, bakteriell meningitt, rubella, cytomegalovirus, herpes og syfilis - Kraniofaciale anomalier. |
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 10/02
Arild Bjørndal
