Hjertepasienter vil ta høy risiko

Dette er resultatene fra en norsk studie med førsteforfatter Amjad Hussain, stipendiat fra Nasjonalforeningen og lege i spesialisering (LIS) ved Hjertemedisinsk avdeling på Oslo universitetssykehus (OUS) Rikshospitalet.
Risikovillige pasienter
Studien viser at 20 prosent av 501 pasienter som er henvist til vurdering for operasjon av aortastenose, sier de er villige til å ta en risiko på 50 prosent eller mer for å dø under operasjon.
- Dette er spennende - og ganske overraskende funn. Syv av ti pasienter ville ta en risiko på åtte prosent eller mer, noe som vurderes som høy risiko ved aortaklaffekirurgi etter gjeldende retningslinjer, sier Amjad Hussain til Dagens Medisin.
- Pasientmedvirkning står sentralt i Norge. Spørsmålet er hvordan vi får belyst pasientens ønske og motivasjon. En mulig løsning er å finne risikovilligheten for å finne ut hvor motivert de er.
Ikke i samsvar med alvorlighet
Det var ingen klar sammenheng mellom objektive mål på sykdommens alvorlighetsgrad og pasientenes villighet til å ta en risiko ved å opereres. Deres egen oppfatning av egen helse, endring i helse og symptomer relatert til klaffesykdommen, hadde større betydning.
- Bare en liten andel av variasjonen i risikovillighet mellom pasienter som er villig til å ta lav eller høy risiko, kan forklares med opplevd endring i egen helse, antall symptomer og selvrapportert helse.
- Vår studie viser at de klassiske parameterne ved indikasjon for operasjon ikke sier oss noe om pasientens preferanser eller risikovillighet, sier Hussain.
Han påpeker at studien har svakheter. Forskerne har bare stilt ett spørsmål: «Hvor høy risiko for å dø akutt under operasjon er du villig til å ta?»
- Vi vet ikke om hvor mye pasienten vet om prognosen sin. Personlighetstrekk, livssituasjon, kunnskap om sykdom og legers formidling kan også ha vesentlig betydning for risikovillighet.
Cirka ti prosent av deltakerne klarte ikke håndtere spørsmålet. I alt 449 av 501 fullførte intervjuene. Nær halvparten var kvinner, og gjennomsnittsalderen på deltakerne var 75 år.
Vindu for behandling
Han mener legene nok har vært litt for forsiktige og at de overvurderer risikoen ved operasjon.
- Jeg tror vi kan operere noen flere enn vi gjør i dag. Langt flere bør utredes for operasjon, og ta pasientens preferanser med i vurderingen om operasjon. På de tverrfaglige møtene mellom kardiologer og thoraxkirurger er jo ikke pasienten til stede.
Norsk thoraxkirurgisk register for 2012 viser at dødeligheten de første 30 dagene etter kun klaffeoperasjon er 2,2 prosent.
- Dette er jo relativt lavt. Likevel mener du at mange leger vegrer seg for operasjon. Hvorfor er det slik?
- Det kan jo være at bare de friskeste opereres, og at de andre dør uten å ha blitt operert. Vi leger er styrt av «do not harm», og mange stoler på legenes vurdering. Men vi har et vindu for behandling, og hvis vi ikke benytter det, går tiden fra oss. Vi ser at oppfølgingen av pasienter kan glippe slik at pasienter kommer tilbake til vurdering med en betydelig forverret tilstand og økt operasjonsrisiko, svarer Hussain.
Ønsker debatt
Professor Lars Gullestad ved OUS Rikshospitalet er medforfatter i studien og mener den store andelen som er villige til å ta en høy risiko, sier mye om plagene deres.
Hvis det offentlige ikke er villige til å se at pasienten er viktig, vil det føre til en økning i privat helsevesen, mener Gullestad, som leder en av forskningsgruppene ved K.G. Jebsen Centre for Cardiac Research ved Universitetet i Oslo.
- Hvordan dokumenteres det at pasienten selv er klar over risikoen ved operasjon?
- Vi plikter å informere om risiko, men kanskje burde vi innføre informert samtykke? spør han.
Han sier at mange med klaffesykdom går for lenge før de blir operert. - Det er flere grunner til dette: Pasientene underrapporterer symptomer, og de tilpasser seg gradvis en dårligere form. Legene er restriktive med å henvise til utredning for operasjon, og kirurgene er tilbakeholdne med å operere, mener Gullestad.

Kirurg-leder er  kritisk til studien
Leder Alexander Wahba i Norsk thoraxkirurgisk forening er kritisk til studien.
- Jeg skjønner godt at det foretas en slik studie, men dersom thoraxkirurgene hadde vært med på studien, ville vi nok ha stilt andre spørsmål. De fleste pasienter har ikke noe referanseområde for hva som er stor risiko, og mange kirurger ville ha ansett 50 prosent risiko for å dø under operasjon som en uakseptabel høy risiko, sier Wahba.
Han har pasienter som har det veldig dårlig, og som er villige til å ta enhver risiko. - De fleste pasientene vil nok ikke være i denne kategorien.
«Umulig å konkludere»
- Legger dere vekt på pasientens ønsker?
- Selvfølgelig tar vi hensyn til pasientens ønske, men det som avgjør, er det som skjer i samtalen mellom pasient og kirurg. Jeg tror de fleste pasienter aksepterer det rådet de får.
Wahba tilbakeviser påstander om at kirurgene nøler med å operere. - Hvis vi sier nei til operasjon, er det gode grunner for det, for eksempel at pasienten ikke har plager. Når det er tvil om operasjon, snakker ofte både kirurg og kardiolog med pasienten. Det er umulig ut fra studien å trekke konklusjoner om at vi opererer for få, sier han.
Synes andelen er høy
Professor Rune Haaverstad, thoraxkirurg og seksjonsoverlege ved Haukeland universitetssjukehus, synes andelen risikovillige er høy. - At én av fem er villig til å ta en så stor risiko, høres veldig mye ut. Jeg stiller spørsmål om hvor grundig studien er gjennomført for å finne i hvilken grad pasientene er informert om sykdom, behandlingsmuligheter, prognose - og alternative behandlingssteder som kan ha mer erfaring på visse prosedyrer.
- Tar dere kirurger tilstrekkelig hensyn til pasientenes ønske om operasjon?
- Kommunikasjonen med pasienten er godt belyst i tverrfaglige møter mellom hjertelegene og kirurgene. Pasienter med ekstra stor risiko bør vurderes med undersøkelser og personlige samtaler for å få et riktig klinisk bilde av pasienten. Individuell vurdering av mange forhold er viktig, svarer Haaverstad.
Dagens Medisin 15/2014