Screening for livmorhalskreft: Kan vi ha tillit til forvaltningen?
Helseforvaltningen har oppnevnt rådgivingsgrupper som ikke er representative for de ulike oppfatninger. Hvordan kan Helsedirektoratet hevde at det er bred faglig enighet om sitt standpunkt?
Ivar Sønbø Kristiansen, professor ved UiO og Stanford UniversityØKONOMISK TEORI handler primært om å få mest mulig nytte - helse, velferd, glede - fra begrensede ressurser. Økonomer hevder at man best måler hvor nyttig eller verdifullt noe er, ved å studere faktiske valg og handlinger. Ett eksempel er kvinnenes valg ved screening for livmorhalskreft.Nesten alle kvinner vet at screening for livmorhalskreft kan forebygge kreft, men i praksis velger likevel 15-20 prosent ikke å møte til screening. Dette kan ha mange forklaringer, men viser at kvinners verdsetting og preferanser omfatter mer enn å forebygge livmorhalskreft. Økonomer hevder derfor at screeningprogrammer må bygges på menneskers preferanser og verdsettinger, ikke på hva legene måtte mene er best for pasientene.VERDSETTING. Ved screening skal man helst fange opp alle som holder på å utvikle den aktuelle sykdommen - og samtidig unngå å fange det store flertallet som aldri vil utvikle den. I praksis er det ofte slik at screeningtester som har høy sensitivitet (lav risiko for å overse sykdom), samtidig har lav spesifisitet (høy risiko for falskpositiv prøve med engstelse og andre bivirkninger til følge).Dette gjelder også HPV-tester i screening for livmorhalskreft. DNA-testene er mer sensitive for å oppdage alvorlige kreftforstadier (CIN2+) enn RNA-testen. Samtidig er DNA-testene mindre spesifikke og gir flere falskpositive. Avveiingen blir ekstra vanskelig fordi CIN2+ er et surrogatendepunkt for kreftutvikling. De fleste CIN2+ som fjernes ved konisering, ville ha forsvunnet av seg selv. Hvordan kvinner avveier falsknegative mot falskpositive, blir derfor sentralt ved valg av test.KONSEKVENSER AV HPV-TESTING. For å illustrere denne avveiingen med tall, henvendte jeg meg til to personer som har deltatt i den offentlige debatten: Giske Ursin ved Kreftregisteret og Sveinung W. Sørbye ved UNN. Jeg ba begge om å angi hvor mange krefttilfeller man vil forebygge med hver av testene og hvor mange falskpositive man ville få. Tabellen viser Sørbyes tall. Han anslår at 500 flere kvinner vil få utført «unødvendig» konisering med DNA-test - og minst 2000 flere vil få falskpositivt prøveresultat i løpet av et år. Han anslår endog at flere krefttilfeller vil bli forebygget. Det siste er i strid med hva man ville vente etter testegenskapene, men Sørbye begrunner sine tall med bedre oppfølging etter positiv RNA- enn DNA-test. Jeg regnet med at Kreftregisteret med sine mange ansatte lett kunne legge frem tilsvarende tall, men dette var svaret: «Dataene du har bedt om, finnes ved Kreftregisteret. (…) Det du ber om, er et stort arbeid. Det vil ta lang tid - du må være forberedt på at det vil koste en del penger».SVAKHETER. Kreftregisteret og Helsedirektoratet har i flere år arbeidet for å få fjernet RNA-testen, men kan fortsatt ikke legge frem grunnlagstall for eget standpunkt. Hvordan kan disse institusjonene være så sikre når det gjelder valg av HPV-test når de ikke har regnet på konsekvensene?Jeg kan ikke innestå for Sørbyes tall, men han kan i alle fall fremlegge en helhetlig begrunnelse for sitt syn. Kreftregisteret har ved sin rapport fra 2011 bare lagt frem en analyse for en mindre undergruppe av hele screeningpopulasjonen. Denne rapporten har for mange svakheter til at den kan legges til grunn for testvalg.REPRESENTATIVE RÅD? Screeningprogrammet for livmorhalskreft har en styringsgruppe og en rådgivingsgruppe med cirka 20 ulike medlemmer. Her finner man toneangivende personer som har argumentert mot RNA-tester gjennom flere år, men ingen med motsatt standpunkt. Dette skyldes ikke mangel på kompetanse blant RNA-tilhengerne. I Medline finner man flere publikasjoner om HPV-testing fra «RNA-siden» enn «DNA-siden». Helseforvaltningens rådgivingsgrupper er altså ikke representative for de ulike oppfatninger. Hvordan kan Helsedirektoratet hevde at det er bred faglig enighet om sitt standpunkt?TILLIT? Jeg har i alminnelighet stor respekt for Helsedirektoratets og Kreftregisterets kompetanse. Saken om screening for livmorhalskreft har imidlertid kommet skjevt ut. Kan vi ha tillit til at disse institusjonene styres utelukkende av ønsket om å gjøre det best mulig for flest mulig kvinner? Hvorfor har rådgiverne brukt så mye tid og prestisje på utfasing av RNA-testen i stedet for andre tiltak med potensielt langt større effekt? Kan vi stole på at de tar alvorlig at screening også har mange, og til dels alvorlige, bivirkninger? Kan vi stole på at ikke utenforliggende motiver får styre programmet? Det er på tide for helseministeren å ta grep. Det trengs et uavhengig forskningsprogram for å evaluere screeningprogrammet. Det trengs en ny forvaltningsmessig forankring og helt nye rådgivingsorganer med sterk representasjon av kvinner som kan målbære ulike verdier og preferanser.Forklaring til tabellen fås via epost-henvendelse til forfatteren: ivarsk@stanford.eduKronikk og debatt, Dagens Medisin 07/2012
