Det avgjørende spørsmålet er ikke hva som måles, men hva som belønnes

Foretaksreformen kan og bør diskuteres, men debatten blir fattigere dersom vi overser den betydelige utviklingen som har skjedd innen kvalitetsstyring og pasientsikkerhet, heter det i et nylig innlegg i Dagens Medisin.

Førsteinntrykket er at dette er et godt og gjennomarbeidet innlegg. Samtidig mener jeg at det har en grunnleggende svakhet.

I innlegget finner vi  beskrivelser av hvilke styringsverktøy som finnes, men vi finner lite om hvilke egenskaper dagens system faktisk belønner hos ledere. Det er kanskje den mest interessante problemstillingen.

Forfatterens resonnement kan oppsummeres slik: Tidligere var økonomi den dominerende styringsparameteren. Nå har vi i tillegg indikatorer for kvalitet og pasientsikkerhet. Derfor er det ikke lenger riktig å hevde at økonomien styrer.

Men denne konklusjonen følger ikke nødvendigvis av premissene.

At et styre får presentert et kvalitetsdashbord betyr ikke automatisk at kvalitet er det som avgjør lederes handlingsrom, karriere eller videre ansettelse. Informasjon og insentiver er to forskjellige ting.

Det avgjørende spørsmålet blir derfor hva det er som skjer når økonomi og kvalitet peker i hver sin retning?

Hva skjer dersom en administrerende direktør leverer budsjett i balanse, men har svake kvalitetsindikatorer? Og hva skjer dersom kvaliteten er fremragende, men økonomien går med underskudd? 

Svarene på slike spørsmål sier langt mer om hvilke verdier systemet faktisk premierer enn antallet indikatorer på et dashbord.

Dashbord er ikke det samme som styring

Innlegget fremstiller utviklingen av kliniske dashbord som et uttrykk for en ny styringsfilosofi. Jeg er usikker på om det er tilfelle.

Et dashbord er først og fremst et informasjonsverktøy. Det forteller oss lite om hvilke mål som faktisk styrer beslutningene, hvilke indikatorer som får konsekvenser, hvilke mål som veier tyngst når vanskelige prioriteringer må gjøres, eller hvordan ledere blir evaluert.

Man kan ha verdens beste kvalitetsindikatorer uten at de får særlig betydning dersom økonomiske avvik fortsatt utløser langt sterkere reaksjoner enn svikt i kvalitet eller pasientsikkerhet.

Målstyringens paradoks

Innlegget illustrerer også et klassisk dilemma i moderne offentlig styring. Når kvalitet skal styres, blir den første refleksen ofte å gjøre den målbar. Det er forståelig, men mye av det viktigste i helsevesenet lar seg vanskelig redusere til slike indikatorer.

Hvordan måler man klinisk skjønn? Tillit? Kontinuitet? Relasjonen mellom lege og pasient? Kvaliteten på diagnostiske vurderinger? Evnen til å unngå overdiagnostikk og unødvendig behandling. 

Eller pasientens funksjon og livskvalitet flere år etter avsluttet behandling?

Faren er at vi stadig blir flinkere til å måle det som er lett å telle, samtidig som vi mister oppmerksomheten på det som faktisk betyr mest.

Evidensbasert ledelse handler om mer enn data

Det er positivt at styringsinformasjonen er blitt bedre. Men her støter vi også på en grunnleggende innvending mot New Public Management.

Forskerne Robert Sutton og Jeffrey Pfeffer har i Hard Facts, Dangerous Half-Truths and Total Nonsense og senere arbeider om evidence-based management,  argumentert for at organisasjoner ikke blir bedre bare fordi de samler mer informasjon. De blir bedre først når informasjonen brukes til å utfordre etablerte sannheter, ledelsesmoter og organisatoriske vaner.

Hvis data først og fremst brukes til å legitimere eksisterende praksis, blir resultatet lett mer avanserte begrunnelser for å gjøre det samme som før.

Sutton beskriver også hvordan organisasjoner over tid kan utvikle en kultur der ledere rekrutteres, sosialiseres og belønnes for å tenke innenfor de samme rammene. Resultatet blir ofte en påfallende likhet i språk, klær, manerismer, prioriteringer og beslutningsmønstre. Fette skjer ikke nødvendigvis fordi lederne mangler kompetanse, men fordi systemet premierer konformitet fremfor kritisk tenkning.

Da blir spørsmålet ikke bare hvilke indikatorer som presenteres i styrerommet, men om noen faktisk utfordrer antakelsene bak dem.

Fire spørsmål som mangler

Det er særlig fire spørsmål jeg savner i innlegget.

For det første: Hvem blir ledere?

Det viktigste spørsmålet er kanskje ikke hvilke indikatorer som finnes, men hvilke mennesker systemet rekrutterer og belønner. Premieres ledere som utfordrer systemet, forsvarer faglighet og tåler konflikt? Eller premieres de som leverer budsjett, følger styringslinjen og implementerer sentrale beslutninger uten motstand?

Dette diskuteres ikke.

For det andre: Hva skjer når økonomi og kvalitet faktisk kolliderer?

Innlegget hevder at god ledelse handler om å balansere begge hensyn. Det er det vanskelig å være uenig i. Men det interessante er skjer nettopp i situasjoner der balansen ikke lar seg opprettholde.

Hva vinner da?

Mange klinikere vil nok hevde at svaret historisk oftere har vært økonomi enn kvalitet.

For det tredje: Hva med overbehandling og feilbehandling?

Forfatteren nevner variasjon i forbruk av helsetjenester, men går ikke inn på det vanskeligste spørsmålet om finansieringssystemet selv bidrar til overdiagnostikk og overbehandling.

Det ville vært en langt mer krevende – og viktig – diskusjon.

For det fjerde: Hvor mye innflytelse har egentlig fagfolk?

Innlegget beskriver dialog mellom regionalt helseforetak, administrerende direktør og styreleder. 

Men hvor er klinikerne?

Hvor er overlegene, psykologspesialistene og sykepleierne?

Hvem eier egentlig kvalitetsindikatorene, og hvem har reell innflytelse på hvordan de brukes?

Informasjon er ikke det samme som klokskap

Innlegget benytter et kjent retorisk grep: Kritikken var kanskje berettiget tidligere, men den gjelder ikke lenger.

Det kan godt være. Men innlegget dokumenterer først og fremst at måleverktøyene har blitt bedre. Det dokumenterer ikke at kulturen eller insentivene er grunnleggende endret.

For meg handler derfor denne debatten egentlig ikke om dashbord.

Den handler om hvilke signaler systemet sender til lederne.

Hvis økonomiske avvik fortsatt får langt større konsekvenser enn kvalitetsavvik, vil økonomien fortsatt dominere beslutningene – uansett hvor mange kvalitetsindikatorer som presenteres.

Det er derfor mer interessant å spørre:

-Hva avgjør om en administrerende direktør får fornyet tillit?

-Hva fører til kritikk fra styret eller RHF?

-Hva gjør at en leder må gå?

-Og hva veier tyngst når disse vurderingene foretas?

Svarene på disse spørsmålene sier langt mer om styringssystemet enn antallet indikatorer på et dashbord.

Et system former også menneskene

Den kanskje mest interessante delen av den opprinnelige kritikken blir etter min mening ikke besvart.

Et styringssystem former ikke bare beslutninger. Det former også hvilke mennesker som lykkes i systemet.

Over tid kan organisasjoner selektere ledere med bestemte egenskaper som høy administrativ lojalitet, sterk måloppnåelse på rapporterbare indikatorer og evne til å håndtere økonomisk press. Det er ikke nødvendigvis de samme egenskapene som kjennetegner de fremste kliniske lederne eller dem som er mest villige til å utfordre systemet når faglige eller etiske hensyn tilsier det.

Til slutt

Innlegget viser at dashbordene er blitt bedre. Det besvarer derimot ikke spørsmålet om systemet også har utviklet bedre dømmekraft.

Informasjon er ikke det samme som innsikt. Indikatorer er ikke det samme som klokskap. Og et ledelsessystem fullt av data er ikke nødvendigvis et ledelsessystem rikt på human intelligens.

Kanskje er det nettopp dette Suttons budskap om evidensbasert ledelse minner oss om. Evidensbasert ledelse handler ikke om å produsere flere målinger, men om å være villig til å endre kurs når evidensen tilsier det. Dersom lederne tenker likt, bruker det samme styringsspråket og vurderes etter de samme insentivene, er risikoen stor for at organisasjonen blir stadig mer effektiv – til å gjenta sine egne feil