Dette handler ikke om profesjonskamp, men om likebehandling

I sitt innlegg i Dagens Medisin 21. oktober anerkjenner manuellterapeut Roar Jensen at andre fysioterapeuter enn manuellterapeuter kan kvalifisere seg for utvidede henvisningsrettigheter. Det er et konstruktivt og viktig skritt videre. Dermed er vi enige om det prinsipielle utgangspunktet, henvisningsrett er ikke et historisk profesjonsprivilegium, men et klinisk ansvar som må forankres i dokumentert kompetanse og streng pasientsikkerhet.

Når Jensen tillegger meg et synspunkt om at henvisningsrett skal være en «akademisk belønning», faller det på sin egen urimelighet. Det hevdet jeg aldri i mitt opprinnelige innlegg. Tydelige, etterprøvbare krav og hensynet til pasientsikkerhet er en selvfølge. Men når Jensen forsøker å problematisere andre spesialiteters egnethet, bygger argumentasjonen hans på premisser som må ettergås faglig og helserettslig.

Hva viser Jensens referanser egentlig?

Jensen viser til to studier (1, 2) som dokumentasjon på at manuellterapeuter utfører henvisnings- og rekvisisjonsoppgavene tilfredsstillende. Det er det ingen grunn til å betvile. Men hva undersøkte disse studiene faktisk?

Borgen og medarbeidere (1) undersøkte klinikeres kunnskap om stråledoser og retningslinjer ved rekvisisjon av muskel- og skjelettradiologi. Gulati og medarbeidere (2) undersøkte kvaliteten på henvisninger av ryggpasienter til en tverrfaglig ryggpoliklinikk.

Disse studiene beviser primært én ting, manuellterapeuter henviser trygt og godt når de opererer innenfor sin egen fagspesifikke fordypning. De dokumenterer verdien av spisskompetanse på rygg og bevegelsesapparat. Studiene sier derimot ingenting om en generell medisinsk portvokterkompetanse, og de gir ingen holdepunkter for at en manuellterapeut har forutsetninger for å vurdere henvisninger til kvinnehelse, barnehabilitering eller et distriktspsykiatrisk senter (DPS).

Dette bekrefter kjernen i mitt poeng, kvaliteten på en henvisning sikres ikke av en generell allmennmedisinsk tittel, men av at henviseren har inngående, spesialisert kunnskap om den aktuelle pasientgruppen og det korresponderende fagområdet i spesialisthelsetjenesten.

Avmystifisering av kompetansekravene

For å vurdere hva som skal til for at andre spesialister kvalifiserer seg, er det opplysende å se på hva som kreves av manuellterapeuter i dag.

Ved Universitetet i Bergen (UiB) består utdanningstilbudet som kvalifiserer manuellterapeuter til henvisnings- og rekvisisjonsrett, av emner i differensialdiagnostikk/laboratorieprøver og radiologi, i tillegg til trygdefag (3, 4).

I studieplanen for differensialdiagnostikk ved UiB er læringsutbyttet eksplisitt definert som «inngåande kunnskap og innsikt i patologi relatert til muskel- og skjelettplager, inklusive aktuelle differensialdiagnosar for denne sjukdomskategorien» (3). Radiologiemnet omhandler tilsvarende «nerve-, muskel- og skjelettradiologi relatert til de viktigste sykdommene innenfor bevegelsesapparatet» (4). Dette er solide og målrettede kurs. Men det er spissede moduler forankret i bevegelsesapparatet – ikke en ny medisinsk embetseksamen. Å fremstille det som om manuellterapeuter besitter en utilgjengelig medisinsk utredningskompetanse som andre fysioterapeuter med mastergrad ikke kan tilegne seg innen sine fagfelt, blir en uholdbar mystifisering.

Norsk helselovgivning bygger på fagspesifikk rett

Jensen argumenterer som om henvisningsrett forutsetter bred, altomfattende medisinsk diagnostikk. Her overser han hvordan norsk helselovgivning faktisk er innrettet. Portvokterfunksjonen i Norge er i utstrakt grad differensiert og fagspesifikk:

• Psykologer: Fikk i 2015 selvstendig henvisningsrett til psykisk helsevern (DPS/BUP) og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) (5, 6). Begrunnelsen fra Helse- og omsorgsdepartementet var nettopp å fjerne unødvendig dobbeltarbeid og forsinkelser via fastlegen for pasienter som allerede var under behandling hos psykolog. Retten gjelder frivillig helsehjelp – tvangsinnleggelser krever legevurdering etter psykisk helsevernloven § 3-3 (7). Psykologer stiller ikke somatiske diagnoser, men henviser trygt basert på funksjonsfall og lidelsestrykk, mistanke om eller lidende av alvorlig sinnslidelse.

• Optikere: Har i over 20 år hatt rett til å henvise direkte til øyelege i spesialisthelsetjenesten innen sitt fagfelt.

• Tannleger: Henviser selvstendig til kjevekirurgi og øre-nese-hals innen sitt virkefelt.

Ingen av disse yrkesgruppene har allmennmedisinsk embetseksamen. De har fått henvisningsrett fordi de har spisskompetanse innen sitt felt, og fordi samfunnet er tjent med rasjonell pasientflyt.

Henvisningens natur og samhandling med fastlegen

Jensen hevder at en psykomotorisk fysioterapeut ikke kan henvise til DPS uten formell utdanning i «psykiatrisk diagnostikk». Her bommer Jensen på hva en henvisning fra primærhelsetjenesten faktisk er.

Pasienter henvises ikke til spesialisthelsetjenesten med en ferdig fastsatt diagnose. De henvises for å bli utredet og få en diagnose, basert på et dokumentert funksjonsfall, symptomtrykk og behandlingsbehov som utløser pasientrettigheter.

Dette handler på ingen måte om å overkjøre fastlegen eller ignorere somatiske tilstander. Før oppstart i spesialisthelsetjenesten må somatisk differensialdiagnostikk (som stoffskifte, mangeltilstander eller nevrologi) være vurdert. I et velfungerende samhandlingsløp ivaretar fastlegen laboratorieprøvene, mens spesialisten i fysioterapi, som følger pasienten ukentlig over måneder, dokumenterer affektregulering, dissosiasjon, kroppslig beredskap og relasjonell fungering.

Fastlegen skal selvsagt alltid motta epikrise og holdes fullt orientert. Men når den grundige kartleggingen er gjort av fysioterapeuten, er det lite hensiktsmessig for verken pasient eller samfunn at fastlegen må fungere som et forsinkende ekspedisjonsledd for å videresende selve henvisningen.

Kunnskapsbasert oppgavedeling

Helsepersonellkommisjonen (8) slår fast at helsetjenesten må gjennomføre reell oppgavedeling («task shifting») for å sikre bærekraft og avlaste fastlegene. Internasjonale systematiske oversikter på fysioterapeuter med utvidede roller (Advanced Practice Physiotherapy) viser entydig at når fysioterapeuter med avansert kompetanse overtar henvisningsoppgaver, opprettholdes pasientsikkerheten fullt ut, henvisningskvaliteten er like god eller bedre enn legenes, og unødig ressursbruk reduseres (9, 10).

Veien videre

Veien videre handler ikke om å vanne ut krav, men om å etablere en likeverdig og moderne modell for hele fysioterapifaget:

1. Henvisningsrett forankres på master- og spesialistnivå.

2. Det etableres formaliserte, studiepoenggivende moduler i fagspesifikk differensialdiagnostikk, patologi og trygdefag tilpasset de ulike spesialitetene – etter samme modell som UiB etablerte for manuellterapien.

3. På sikt, kanskje, bygges disse modulene fast inn i de respektive kliniske mastergradsløpene ved universitetene.

Dette handler ikke om profesjonskamp, men om likebehandling, om å ta kunnskapsgrunnlaget på alvor, og om å bruke helsepersonellets spisskompetanse der den gjør mest nytte for pasienten.

Oppgitte interessekonflikter: Leder i Faggruppen for psykomotorisk fysioterapi (NFF)

Referanser

1. Borgen L, Stranden E, Espeland A. Clinicians' justification of imaging: do radiation issues play a role? Insights Imaging. 2010;1(3):193–200.

2. Gulati S, Jakola AS, Solheim O, Skuvik TE, Solberg TK, Nygaard ØP, et al. Assessment of referrals to a multidisciplinary outpatient clinic for patients with back pain. J Man Manip Ther. 2012;20(1):23–7.

3. Universitetet i Bergen. Emnebeskrivelse: MANT305B Differensialdiagnostikk og laboratorieprøver. Bergen: UiB; 2024.

4. Universitetet i Bergen. Emnebeskrivelse: HELFYT662 Radiologi for manuellterapeuter. Bergen: UiB; 2024.

5. Helse- og omsorgsdepartementet. Prop. 59 L (2014–2015). Endringer i psykisk helsevernloven mv. (etablering og opphør av tvungent psykisk helsevern m.m.). Oslo: Departementet; 2015.

6. Forskrift om godtgjørelse av utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner m.m. (poliklinikkforskriften). FOR-2015-12-18-1748, § 2.

7. Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven). LOV-1999-07-02-62, § 3-3.

8. NOU 2023: 4. Tid for handling — Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2023.

9. Desmeules F, Roy JS, MacDermid JC, Champagne F, Hinse O, Woodhouse LJ. Advanced practice physiotherapy in patients with musculoskeletal disorders: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2012;13:107.

10. Fennelly O, Blake C, Desmeules F, Stokes D, Cunningham C. Advanced practice physiotherapy in primary care: a systematic review. Musculoskelet Sci Pract. 2020;48:102175.