Forsømmer kolesterolet
To av tre pasienter som får statiner av allmennlegen, har fortsatt for høyt kolesterol, viser ny undersøkelse utført blant 4000 pasienter. Årsaken er at legene ikke justerer medisindosen.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
LIPIDER - I virkeligheten er resultatene trolig enda dårligere, sier spesialist i allmennmedisin, Arne Svilaas. Han er hovedforfatter i den nye studien om kolesterolbruk hos norske allmennpraktikere.
Kliniske forskere ber nå allmennlegene om å intensivere behandlingen av kolesterolet.
Halvhjertet innsats
400 norske allmennleger og i alt 4000 pasienter var med i undersøkelsen, som ble publisert i American Journal of Cardiology 1. desember. Bare 36 prosent av pasienter som behandles med lipidsenkende midler, får et så lavt total- og LDL-kolesterol som europeiske og norske retningslinjer har angitt. Knapt én av fire kvinner blir adekvat behandlet. Blant hjertesyke og diabetikere får mindre enn halvparten tilfredsstillende behandling. Verst stilt er pasienter som får medisinen forebyggende (primærprofylakse). Kun 17 prosent av disse pasientene får høy nok dose. Forskerne konkluderer med at norske leger unnlater å titrere statindosen ut fra pasientens lipidnivå. En annen observasjon er at erfaringer fra kliniske studier ikke tas til følge. - Norske leger sier seg tydeligvis for raskt fornøyd med kolesterolverdien. Makelighetshensyn og manglende kunnskaper kan være årsak til den halvhjertede innsatsen. I andre tilfeller kan årsaken til lav dose være at pasienten vegrer seg eller ikke tåler medikamentet, sier Arne Svilaas til Dagens Medisin. Mange får blå resept
Arne Svilaas svarer slik på spørsmålet om det er dokumentert redusert dødelighet ved bruk av statiner i primærprofylakse: - Pravastatin og lovastatin viser i kliniske placebo-kontrollerte studier reduksjon av total mortalitet for hjertefriske pasienter. Studier for de andre medikamentene er på vei, men vi antar at det ikke er noen forskjell mellom statinene når det gjelder dødelighet. - Hvor mange av de undersøkte pasientene på primærprofylakse hadde kolesterolverdi lavere enn 8.0 mmol/l, som er Folketrygdens grense for refusjon på blå resept? - Noen få. Grensen på 8.0 er dessuten ikke absolutt. Det kan være nok at det er en familiær lipidforstyrrelse, og den definisjonen kan brukes dersom noen i familien er blitt hjertesyke tidlig. Mange leger lar også høyt blodtrykk falle inn under et tredje kriterium for refusjon, formulert som «symptomgivende hjerte- og karsykdom». Lite som skal til
Svilaas konstaterer at pasientene hadde overraskende høye kolesterolverdier da de ble satt på behandling. Gjennomsnittlig hadde pasienter i primærprofylakse 8.8 mmol/l, mens pasienter i sekundærprofylakse hadde 7.5. - Det mest alvorlige er likevel at pasienter med etablert sykdom ikke får fullgod behandling. Legene ser ut til i liten grad å ha fått med seg den overveldende dokumentasjonen som viser hvor viktig statinbehandling er for denne gruppen. Ved statinbehandling reduseres mortaliteten med 30 prosent. Mange av pasientene som ble gitt statiner, hadde et kolesterol som lå nær grensen. - Med små doseøkninger ville de ha kommet i mål. I gjennomsnitt fikk pasientene 24 mg statin målt som simvastatin-doser. Å øke til 30 mg, ville for mange ha vært nok til å nå de anbefalte målene. Øk statindosen med 50 prosent! Glemmer å titrere
- Pasienter som fikk atorvastatin eller simvastatin, nådde behandlingsmålet i 38 prosent av tilfellene. Pravastatin ga tilstrekkelig kolesterolreduksjon for 26 prosent, mens andre statiner kom dårligere ut. Dette er i samsvar med nylig publiserte amerikanske undersøkelser. Samtidig viste kartleggingen at allmennlegene syntes å gi samme statindose, målt i milligram, uavhengig av midlenes innbyrdes styrkeforhold. - Poenget med denne studien ligger ikke i hvilket statin som er best, men at legene ofte lar pasientene fortsette på startdosen, og glemmer å titrere. Mange tror startdosen bør være lav, men dette er ikke riktig. Jo høyere kolesterolet er, desto høyere bør startdosen være. Så kan man heller siden titrere ned. - Hvorfor kommer kvinner dårligst ut? Flere studier viser at det er vanskeligere å diagnostisere hjertesykdom hos kvinner, og at de blir underbehandlet i forhold til menn. Tidligere undersøkelser jeg har vært med på, har avslørt at færre kvinner enn menn får ASA og betablokkere. Dette skjer til tross for at kvinner har like god risikoreduksjon ved adekvat lipidsenkende behandling. Ikke reklame
Studien er den første som kartlegger norske allmennlegers evne til å redusere kolesterolet ved statinbehandling. Legemiddelfirmaet MSD (Norge) AS har finansiert studien. Ingen i prosjektledelsen mottok økonomisk støtte til studien fra produsenten. - Hvorfor er simvastatin brukt som standardmål i studien? - Alle seks registrerte statiner var med i undersøkelsen. Vi omregnet de andre statinene til simvastatindoser ut fra dokumentert innbyrdes styrke. Dette er naturlig - ettersom simvastatin er det mest brukte statinet og derfor en kjent referanse. Dette var vår idé, ikke firmaets. - Tittelen på studien kan minne om slagordet i en kjent reklamekampanje for et statin. Er bruk av behandlingsmål vitenskapelig godt nok begrunnet? - Anbefalt mål ved statinbehandling er 5.0 mmol/l for totalkolesterol og 3.0 mmol/l for LDL. Dette ble lansert av europeiske hjerte-karforeninger i 1998 og er fra i år tatt inn som norske terapianbefalinger fra Statens Legemiddelkontroll. Grensene er noe vilkårlig satt, og verdiene er valgt for at behandlingsmålene skal være lette å huske. Verdiene er diskutable, men bygger på de siste seks års klinisk kontrollerte statinstudier. Mulig burde grensene faktisk settes enda lavere hos pasienter med ekstra høy risiko. Det vil vi vite mer om innen fem år, når resultatet fra pågående statinstudier foreligger. I dag anbefales statinbehandling når risikoen for hjertesykdom de nærmeste ti årene er mer enn 20 prosent. Storbritannia har foreslått 30 prosent. Andre land setter grensen ved 15 prosent. Dette gjelder vel og merke primærprofylakse. Pasienter med påvist aterosklerotisk sykdom skal uansett utgangsverdier av kolesterol ha statiner. Opphav:
400 norske allmennleger og i alt 4000 pasienter var med i undersøkelsen, som ble publisert i American Journal of Cardiology 1. desember. Bare 36 prosent av pasienter som behandles med lipidsenkende midler, får et så lavt total- og LDL-kolesterol som europeiske og norske retningslinjer har angitt. Knapt én av fire kvinner blir adekvat behandlet. Blant hjertesyke og diabetikere får mindre enn halvparten tilfredsstillende behandling. Verst stilt er pasienter som får medisinen forebyggende (primærprofylakse). Kun 17 prosent av disse pasientene får høy nok dose. Forskerne konkluderer med at norske leger unnlater å titrere statindosen ut fra pasientens lipidnivå. En annen observasjon er at erfaringer fra kliniske studier ikke tas til følge. - Norske leger sier seg tydeligvis for raskt fornøyd med kolesterolverdien. Makelighetshensyn og manglende kunnskaper kan være årsak til den halvhjertede innsatsen. I andre tilfeller kan årsaken til lav dose være at pasienten vegrer seg eller ikke tåler medikamentet, sier Arne Svilaas til Dagens Medisin. Mange får blå resept
Arne Svilaas svarer slik på spørsmålet om det er dokumentert redusert dødelighet ved bruk av statiner i primærprofylakse: - Pravastatin og lovastatin viser i kliniske placebo-kontrollerte studier reduksjon av total mortalitet for hjertefriske pasienter. Studier for de andre medikamentene er på vei, men vi antar at det ikke er noen forskjell mellom statinene når det gjelder dødelighet. - Hvor mange av de undersøkte pasientene på primærprofylakse hadde kolesterolverdi lavere enn 8.0 mmol/l, som er Folketrygdens grense for refusjon på blå resept? - Noen få. Grensen på 8.0 er dessuten ikke absolutt. Det kan være nok at det er en familiær lipidforstyrrelse, og den definisjonen kan brukes dersom noen i familien er blitt hjertesyke tidlig. Mange leger lar også høyt blodtrykk falle inn under et tredje kriterium for refusjon, formulert som «symptomgivende hjerte- og karsykdom». Lite som skal til
Svilaas konstaterer at pasientene hadde overraskende høye kolesterolverdier da de ble satt på behandling. Gjennomsnittlig hadde pasienter i primærprofylakse 8.8 mmol/l, mens pasienter i sekundærprofylakse hadde 7.5. - Det mest alvorlige er likevel at pasienter med etablert sykdom ikke får fullgod behandling. Legene ser ut til i liten grad å ha fått med seg den overveldende dokumentasjonen som viser hvor viktig statinbehandling er for denne gruppen. Ved statinbehandling reduseres mortaliteten med 30 prosent. Mange av pasientene som ble gitt statiner, hadde et kolesterol som lå nær grensen. - Med små doseøkninger ville de ha kommet i mål. I gjennomsnitt fikk pasientene 24 mg statin målt som simvastatin-doser. Å øke til 30 mg, ville for mange ha vært nok til å nå de anbefalte målene. Øk statindosen med 50 prosent! Glemmer å titrere
- Pasienter som fikk atorvastatin eller simvastatin, nådde behandlingsmålet i 38 prosent av tilfellene. Pravastatin ga tilstrekkelig kolesterolreduksjon for 26 prosent, mens andre statiner kom dårligere ut. Dette er i samsvar med nylig publiserte amerikanske undersøkelser. Samtidig viste kartleggingen at allmennlegene syntes å gi samme statindose, målt i milligram, uavhengig av midlenes innbyrdes styrkeforhold. - Poenget med denne studien ligger ikke i hvilket statin som er best, men at legene ofte lar pasientene fortsette på startdosen, og glemmer å titrere. Mange tror startdosen bør være lav, men dette er ikke riktig. Jo høyere kolesterolet er, desto høyere bør startdosen være. Så kan man heller siden titrere ned. - Hvorfor kommer kvinner dårligst ut? Flere studier viser at det er vanskeligere å diagnostisere hjertesykdom hos kvinner, og at de blir underbehandlet i forhold til menn. Tidligere undersøkelser jeg har vært med på, har avslørt at færre kvinner enn menn får ASA og betablokkere. Dette skjer til tross for at kvinner har like god risikoreduksjon ved adekvat lipidsenkende behandling. Ikke reklame
Studien er den første som kartlegger norske allmennlegers evne til å redusere kolesterolet ved statinbehandling. Legemiddelfirmaet MSD (Norge) AS har finansiert studien. Ingen i prosjektledelsen mottok økonomisk støtte til studien fra produsenten. - Hvorfor er simvastatin brukt som standardmål i studien? - Alle seks registrerte statiner var med i undersøkelsen. Vi omregnet de andre statinene til simvastatindoser ut fra dokumentert innbyrdes styrke. Dette er naturlig - ettersom simvastatin er det mest brukte statinet og derfor en kjent referanse. Dette var vår idé, ikke firmaets. - Tittelen på studien kan minne om slagordet i en kjent reklamekampanje for et statin. Er bruk av behandlingsmål vitenskapelig godt nok begrunnet? - Anbefalt mål ved statinbehandling er 5.0 mmol/l for totalkolesterol og 3.0 mmol/l for LDL. Dette ble lansert av europeiske hjerte-karforeninger i 1998 og er fra i år tatt inn som norske terapianbefalinger fra Statens Legemiddelkontroll. Grensene er noe vilkårlig satt, og verdiene er valgt for at behandlingsmålene skal være lette å huske. Verdiene er diskutable, men bygger på de siste seks års klinisk kontrollerte statinstudier. Mulig burde grensene faktisk settes enda lavere hos pasienter med ekstra høy risiko. Det vil vi vite mer om innen fem år, når resultatet fra pågående statinstudier foreligger. I dag anbefales statinbehandling når risikoen for hjertesykdom de nærmeste ti årene er mer enn 20 prosent. Storbritannia har foreslått 30 prosent. Andre land setter grensen ved 15 prosent. Dette gjelder vel og merke primærprofylakse. Pasienter med påvist aterosklerotisk sykdom skal uansett utgangsverdier av kolesterol ha statiner. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
| Fakta om studien - Mål: Å evaluere i hvilken grad pasienter som behandles med statiner, oppnår de europeiske behandlingsmålene fra 1998, definert som totalkolesterol under 5 mmol/l og LDL-kolesterol under 3 mmol/l. - Metode: Screening av 3935 pasienter i 412 allmennpraksiser i Norge i alle fylker unntatt Finnmark, i 1999. - Resultat: 36 prosent av pasientene oppnådde behandlingsmålet for både totalkolesterol og LDL. 42 prosent av alle menn og 27 prosent av alle kvinner oppnådde målet. 44 prosent i sekundærprofylakse. 17 prosent i primærprofylakse og 45 prosent av diabetikerne, nådde behandlingsmålet. En tredel av pasientene fikk statinmedikasjon som primærprofylakse, mens indikasjonen var sekundærprevensjon hos de andre to tredelene. - Forfattere: Spesialist i allmennmedisin og stipendiat ved Lipidklinikken, Arne Svilaas, er hovedforfatter. Medforfattere er overlege dr.med. Leiv Ose ved Lipidklinikken, Rikshospitalet, spesialist i indremedisin Knut Risberg og cand.scient Magne Thoresen ved Universitetet i Oslo. Kilde: Lipid Treatment Goals Achieved In Patients Treated With Statin Drugs in Norwegian General Practice, American Journal of Cardiology 2000 Dec 1;86(11):1250-1253 |
Dagens Medisin 21/00
Øystein Eiring
