Ny forskning: – Stort fremskritt for trombektomi for de aller mest alvorlige hjerneslagene

I Norge rammes over 10.000 mennesker av hjerneslag hvert år. Den vanligste årsaken til hjerneslaget er at det oppstår et hjerneinfarkt, som vanligvis skyldes en tilstopping av en blodåre som fører blod til større eller mindre deler av hjernen. Dette kalles iskemiske slag.

Blodproppen kan skyldes en lokal forandring i hjernen på grunn av åreforkalkning eller det kan skyldes en blodpropp som kommer fra et annet sted i blodåresystemet.

Trombektomi er en relativt ny behandling, der man fisker ut blodproppen fra de store blodårene i hjernen. Spesialiserte røntgenleger fører kateteret inn i pulsåren i lysken, opp gjennom hovedpulsåren (aorta) og inn i hjernen mot blodproppen, som fjernes ved hjelp av spesialutstyr.

Målet er å gjenopprette normal blodsirkulasjon og dermed begrense skaden. Jo tidligere det lykkes, desto mindre blir skadeomfanget og desto bedre blir funksjonsnivå etter hjerneslaget.

Gjennombrudd i 2015

Trombektomi, som også kalles reperfusjonsbehandling, fikk sitt store gjennombrudd i 2015, da fem store multinasjonale studier viste at dette er svært effektiv behandling, forteller Anne Hege Aamodt, som er overlege ved Nevrologisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet.

– Trombektomi er noe av det mest effektive vi har innen akuttmedisin, sier overlegen til Dagens Medisin.

Hun viser til at «number needed to treat» – antall pasienter som må behandles for å forebygge uførhet hos én pasient – er 2,6.

Til sammenligning er «number needed to treat» for PCI, altså utblok­king av kransårene ved hjerteinfarkt, langt høyere, forteller Aamodt.

– Stort fremskritt

Så langt har trombektomi vært be­grenset til slagpasienter med blodpropper i de store kar i hjernen – storka­rokklusjoner – som har mer be­grensede skader av sitt hjerneinfarkt, tilsvarende pasientene som deltok i studiene fra 2015.

Nå foreligger to nye randomiserte studier fra USA og Kina som viser at slik behandling kan være aktuelt også ved større hjerneinfarkter.

Begge studiene, som ble publisert i New England Journal of Medicine (NEJM) i forrige uke, ble stoppet tidlig fordi pasientene som fikk trombektomi sammen med vanlig medisinsk behandling hadde bedre funksjonelle utfall enn pasientene som kun fikk medisinsk behandling.

I fjor vår ble en randomisert japansk studie publisert i samme tidsskrift, som også viste at trombektomi var effektivt ved store hjerneinfarkter.

– Dette er et stort fremskritt for trombektomi for de aller mest alvorlige hjerneslagene som fortsatt har reddbart vev og således nytte av reperfusjonsbehandling, sier OUS-overlege Aamodt.

Hun forteller at pasientene som får store hjerneinfarkter, får mye alvorligere følger av slaget enn de som har mindre infarkter.

– Når infarktutbredelsen er større gir det mye større nevrologiske utfall, som alvorlige lammelser.

– Kjempebra for slike slag

Etter at studiene fra 2015 viste hvor effektivt trombektomi var ved mer begrensede hjerneinfarkter, ble det satt i gang flere studier som skulle undersøke effekten og sikkerheten av trombektomi ved store hjerneinfarkter.

– Det var grunn til å tro at det ville være mulig å behandle større grupper slagpasienter enn disse svært selekterte pasientene, sier nevrologen.

I begge de to ferske studiene ble pasienter med store hjerneinfarkter randomisert for å motta enten endovaskulær behandling – trombektomi – sammen med medisinsk behandling, eller medisinsk behandling alene. Behandlingen skulle skje innen 24 timer siden de sist var uten symptomer på hjerneslag.

Aamodt viser til at studiene har inkludert alle aldersgrupper fra 18 år og oppover, og at utvalget dermed er representativt for personer som har fått større skader enn de som var inkludert i milepælstudiene fra 2015.

Studiene hadde ulike primære endepunkter og litt forskjellige resultater, men begge viste at etter 90 dager var det en større andel som fikk bedre funksjonsnivå i gruppen som fikk trombektomi, oppsummerer Aamodt.

I den amerikanske studien var det etter tre måneder 20 prosent i trombektomi-gruppa som hadde såkalt funksjonell uavhengighet, og i den kinesiske studien var det 30 prosent som klarte seg så bra.

– Det er kjempebra for slike slag, kommenterer OUS-overlegen.

Til sammenligning var det 7 prosent i den amerikanske studien og 11,6 prosent i den kinesiske som var funksjonelt uavhengige etter 90 dager i gruppene som var randomisert til vanlig medisinsk behandling.

Lite blødninger

– Det var som forventet flere karskader i trombektomi-gruppene, enn der man ikke gikk inn i blodåren med kateter. Men det var generelt lite blødninger i begge grupper, sier Aamodt.

Hun forteller at det man har vært redd for med denne pasientgruppen, er at de lett skulle blø mye når man fjernet proppen etter at blodtilførselen hadde vært stengt og vevet hadde blitt skadd.

– Men nå er det flere studier som har vist at det ikke er så høy blødningsrisiko ved store hjerneinfarkter.

Dødeligheten ved slike hjerneslag er normalt høyere enn ved mindre hjerneinfarkter, forteller hun.

I disse studiene var dødeligheten etter 90 dager lignende for de to ulike behandlingene.

I den amerikanske studien var det 40,8 prosent som fikk medisinsk behandling og 38,2 prosent som fikk trombektomi som var døde etter 90 dager. I den kinesiske var det henholdsvis 20 prosent og 21,7 prosent dødelighet.

På Ahus avdekkes hjerteflimmer hos slagpasienter med implantert chip

– Det er oppsiktsvekkende lav dødelighet i den kinesiske studien. Selv om pasientgruppen hadde litt mindre alvorlige hjerneinfarkter enn i den amerikanske studien, er det snakk om svært alvorlige hjerneslag med høy dødelighet, påpeker Aamodt.

Les også: Studie: Atrieflimmer uten symptomer er årsak til mange hjerneslag

Påvirker pågående studie

Selv er OUS-overlegen nasjonal leder for det norske bidraget til en annen internasjonal randomisert studie – TENSION – som ledes fra Tyskland, som også undersøker effekt og sikkerhet ved trombektomi ved større hjerneinfarkter. 250 pasienter er inkludert internasjonalt, og 9 av disse er fra OUS og Norge.

Da disse nye studiene nylig ble presentert på International Stroke Congress (ISC ) i Dallas og artiklene ble publisert i NEJM, får det umiddelbart konsekvenser for andre tilsvarende pågående studier som TENSION.

– Inklusjonen er satt på pause og så gjøres det interimsanalyser. Så får vi se om resultatene derfra gjør at også den avsluttes tidlig. Her skjer det ting fort. Det er veldig gøy, sier Aamodt.

– Flere kan få behandlingen

– Hvilken effekt tror du disse resultatene vil få fremover?

– Dette betyr at flere kan få trombektomi-behandling. I studiene er behandlingen gitt opp mot 24 timer etter symptomdebut til pasienter med store infarkter, det betyr mye i et langstrakt land som Norge.

Dette er høyteknologisk behandling som kun kan være tilgjengelig ved noen sykehus. For eksempel i Nord-Norge tar det lang tid for pasienter å komme seg helt inn til intervensjonssenteret i Tromsø. Det samme gjelder pasienter som bor langt unna sykehusene som utfører trombektomi i Sør- og Midt-Norge, forteller Aamodt.

– Vi må jobbe med logistikken, for hva som skjer de første timene etter et slag, betyr mye for resten av livet til pasienten.

UiO-forskere følger proteinspor for å utvikle mer effektiv slagbehandling

Der henger man etter på hjerneslag i forhold til hjerteinfarkt, fordi effektiv intervensjonsbehandling er nyere når det gjelder hjerneslag, forteller Aamodt.

Også rask diagnostikk er avgjørende.

– Vi må også oppdage disse slagene tidlig nok, og der jobber vi blant annet med beslutningsstøtte fra kunstig intelligens (KI). Det er for eksempel prosjekter med KI-clot detection både i Helse Nord og i Helse Sør-Øst.

– Dette kan ikke vente til neste dag når eksperten er på jobb, blodproppene må avdekkes der og da slik at pasienten kan få blodproppløsende behandling så snart som mulig, sier Aamodt.