Kunnskap og helhet må styre utviklingen av fastlegeordningen

Debatten om fastlegenes finansieringsmodell fortsetter i Dagens Medisin. Siste utspill er et innlegg fra Mykletun, Østby og Kraft, som i et motsvar til Norberg hevder at finansieringen av fastlegeordningen må være forskningsbasert.

Det er nødvendig og bra med debatt om hvordan bruk av offentlige midler skal innrettes. Legeforeningen er sterk tilhenger av kunnskapsbasert virksomhet, og generelt har det vært for lite forskning på ulike sider av allmennlegetjenestene. En kunnskapsbasert praksis er basert på forskning, deltakernes erfaringer og interessentenes behov. Det er flere funn i Mykletun et al.s arbeider det er verdifullt å diskutere. Det er imidlertid oppsiktsvekkende at Mykletun et al. synes å ta til orde for at deres forskning, som kun vurderer negative effekter av næringsdrift, skal være styrende for innretningen av finansieringsordningen og takstsystemet. 

Fastlegeordningen er avtalebasert. Om lag 80 prosent av fastlegene er næringsdrivende, og da er det avgjørende med en avtaleforankring som gir balanse mellom rettigheter og plikter. Dette krever aktiv forvaltning i samarbeid mellom myndighetene og legene selv. Hva som skjer når dette svikter, har vi et ferskt eksempel på. Oslo Economics' vurdering i deres fastlegeevaluering var at «oppgaver og krav vokste raskere enn kapasiteten og finansieringen.»

Eksperiment uten kontrollgrupper

Fastlegeordningen ble bygget på en forbilledlig utredning, utprøving og evaluering. Fordelingen 30/70 mellom basis- og aktivitetsfinansiering var det god empiri for gjennom pilotering i forsøkskommunene. Konsekvensen ble en fastlegeordning der pasientene var svært fornøyde, sykehusene fikk færre henvisninger og tilgjengeligheten økte kraftig. 

Nå eksperimenteres det med den samme ordningen uten kontrollgrupper.  Effektene av eksperimentene blir det nærmest umulig å måle, siden det skrus på flere variabler samtidig. Dette gjelder både nettlegeprosjektene, sykepleiertakster, sykmeldingstakster, endring i basistilskuddets innhold og den forholdsmessige fordelingen mellom takster og basistilskudd. Dette skjer altså i en tid der fastlegeordningen er på vei ut av en rekrutteringskrise. 

Behovet for stabile rammevilkår og en forståelig finansieringsordning er viktigere enn noensinne. I denne situasjonen er det behov for å gi fastlegene trygghet for at inntektene ligger fast for å dekke kostnader og investeringer. Ikke minst er det viktig å sikre pasientene at de faktisk har en fastlege til å betjene listen de står på. I 2023 manglet 223 000 pasienter fastlege, og det var mer regelen enn unntaket at utlyste hjemler ikke hadde noen søkere - ingen burde ønske seg tilbake dit.

Kunnskap gir trygghet ved endringer. Trygghet for pasienter, de som arbeider der og alle som ønsker en best mulig tjeneste. Det har stor verdi om kunnskapen er basert på forskning. Men forskning alene er ikke nok – det er også viktig at forskningsresultater ikke gis mer vidtrekkende konklusjoner enn det er grunnlag for. Norbergs kronikk synliggjør en kompleksitet vi savner i Mykletun et al.s analyser. 

Mykletuns paradoks

Det er heller ingen skam å ta seg tid til å utrede og pilotere de endringene som vurderes, slik man gjorde ved innføringen av fastlegeordningen. Når «alt» endres uten nok kunnskap om konsekvenser, risikerer man mest av alt å ødelegge noe som egentlig fungerer godt bare for å virke handlekraftig.

Hva er da Legeforeningens løsning på fremtidig finansiering av fastlegeordningen? Målet er å understøtte kjernevirksomheten: befolkningens direkte tilgang til allmennlege, med samme lege over tid. Finansieringen skal understøtte kontinuitet og tilgjengelighet, gi forutsigbare rammer for listeansvaret og samtidig ha insentiver til aktivitet. At man har satset på dette, har ført til at Fastlegeordningen er anerkjent som allmennmedisin i verdensklasse. 

Videre utviklingsprosesser må skje gjennom dialog, analyser og løpende vurdering av både befolkningens behov og medisinsk utvikling. Det oppnås bare gjennom aktivt samarbeid mellom partene, også når det gjelder finansieringen. I dette arbeidet vil all tilgjengelig kunnskap ha verdi i de avveiningene som skal gjøres.  

Mykletun og Østby presenterte på årets Arendalsuke sin egen finansieringsmodell; «tillitsmodellen». Modellen som foreslås, har paradoksalt nok ikke vært forsket på.