Det prinsipielt nye er å betale for beslutningen

I innlegget «Om interpellasjonen om de nye sykmeldingstakstene» hevder Mykletun og Østby de nye takstene ikke representere noe nytt prinsipp, men bare retter opp en utilsiktet skjevhet i det gamle systemet. Dette resonnementet overser et avgjørende skille.

Fastlegens tariff har en rekke prosedyretakster. Legen har fått betalt for blant annet EKG, spirometri, småkirurgi og andre undersøkelser eller prosedyrer. Dette er økonomiske insentiver til aktivitet, og det er fullt legitimt å diskutere om tariffen har hatt for mange slike takster. Men prosedyretakstene honorerer noe legen gjør. De honorerer ikke hvilken medisinsk konklusjon legen skal trekke etterpå. En EKG-takst varierer ikke avhengig av om pasienten legges inn på sykehus eller ikke. Taksten for spirometri er ikke avhengig av hvilken diagnose legen stiller. En prosedyre kan føre til behandling, henvisning, innleggelse eller til at legen konkluderer med at ytterligere tiltak ikke er nødvendige. Betalingen er knyttet til undersøkelsen eller aktiviteten – ikke til resultatet av vurderingen.

Hva er medisinsk best for pasientene?

I de nye sykmeldingstakstene er honoraret styrt av selve beslutningen: Full sykmelding gir lavest betaling, gradert sykmelding gir mer, og ingen sykmelding gir mest. Legen belønnes altså ikke for å foreta en grundig vurdering, men for å lande på det utfallet myndighetene foretrekker. Å omtale dette som prinsipielt identisk med en EKG-takst er ikke riktig.

Som jeg tidligere skrev i «Nye takster: Etisk betenkelig styringsiver», bør takstsystemet betale for arbeidet legen utfører – ikke brukes til å påvirke utfallet av en selvstendig medisinsk vurdering.

Det er et politisk mål å redusere sykefraværet. Det betyr ikke at det alltid er medisinsk best for den enkelte pasienten å unngå sykmelding eller velge gradering. Ved korte sykdomsforløp er det heller ikke dokumentert at gradert sykmelding generelt gir en helsegevinst sammenlignet med full sykmelding.

Takstene som nå er innført har et klart mål om å påvirke legens beslutning for å gi en politisk ønsket effekt, uten at dette foretrukne utfallet nødvendigvis har positiv medisinsk betydning for pasienten i den konkrete situasjonen.

Honnør til Toppe

Mykletun og Østby medgir faktisk at det er uheldig å knytte honoraret til konsultasjonens utfall eller legens behandlingsvalg. Likevel forsvarer de disse nye sykmeldingstakstene som en reparasjon av tidligere insentiver. Her blir argumentasjonen vanskelig å følge. Hvis det er uheldig å betale for et bestemt utfall, bør man kunne si tydelig at de nye takstene er feil innrettet? Om tidligere takster kan ha hatt en uheldig bieffekt, rettferdiggjør ikke det nye insentiver med et uttalt mål om å påvirke legens beslutning.

Kjersti Toppe fortjener derfor honnør for å løfte saken prinsipielt. Det sentrale er ikke takstenes størrelse eller takstsystemet i seg selv, men at staten forsøker å påvirke fastlegenes selvstendige beslutninger ved å gjøre enkelte konklusjoner mer lønnsomme enn andre.

Litt på siden av hovedpoenget benytter Mykletun og Østby også denne saken til å presentere sin egen forskning om «utilsiktede effekter av stykkprisfinansiering». Det er relevant forskning med funn som kan gi grunn for refleksjon, men fortolkningene er ofte preget av prosjektets innretning. De har ingen helhetlig tilnærming til finansieringsmodell, men reklamerer likevel også her ivrig for sin egen finansieringsmodell der de vil betale fastleger minutt for minutt, med et «takstameter».  Det er verdt å merke seg at denne modellen ikke har dekning i deres egen forskning og vil ha fullstendig ukjent effekt på norsk allmennpraksis hvis noen skulle finne på å gjennomføre modellen. Greit å bare nevne dette, da det ikke alltid er lett å vite hva de som styrer helsetjenesten lar seg begeistre av.

Diskusjonen om normaltariffen vil nok fortsette. Men når det nå gjelder de nye sykmeldingstakstene, må vi ikke miste hovedsaken av syne: Å betale legen for å undersøke, vurdere og samtale er noe annet enn å betale legen ekstra for å treffe en bestemt beslutning.

Fastlegens honorar må være uavhengig av om den faglige vurderingen ender med full sykmelding, gradert sykmelding eller ingen sykmelding. Det er dette Kjersti Toppe har satt ord på. Helseministeren bør lytte.

Ingen oppgitte interessekonflikter