Fastlegestanden vil tjene på å ta lønnsom feilbruk av takster på alvor

I tilsvaret til oss siteres vi på at vår forskning «ikke kan bevise juks», og dette blir omtalt som den viktigste avklaringen i debatten. Men dette har vært vår egen, gjentatte presisering som også står i intervjuet de kritiserer: «Vi skriver ikke rett ut at dette er juks, for det har vi ikke grunnlag for å si.» Dette var en redaksjonell sak fra Dagens Medisin, og ordet «juks» ble brukt fordi journalisten spurte om nettopp dette. Presiseringen står også i ingressen i tilsvaret de nå svarer på. Og presiseringen av at dette handler om systemet og ikke om enkeltlegers juks, står i kronikken vår i Aftenposten, her, her, her og på NRK Ytring. Formålet med prosjektet har aldri vært å dokumentere juks, men å undersøke hvordan finansieringen påvirker legearbeidet og pasientene.

Og dette hovedfunnet angår hele befolkningen: Pasienter av næringsdrivende fastleger med høy takstinntekt per time får mer antibiotika, mer vanedannende legemidler, flere henvisninger og mer sykefravær. Dette betyr altså at insentivene i takstsystemet trekker i motsatt retning av målene i «Gjør kloke valg»-kampanjen, og finansieringssystemet risikerer dermed å underminere en viktig holdningskampanje. Dette hovedfunnet står urørt av diskusjoner om tidstaksten.

Men når vi først får spørsmål om juks – eller «lønnsom feilbruk av takster», som det ideelt sett bør omtales som – er vi nødt til å svare oppriktig. Helfo har allerede slått klart fast at slik feilbruk forekommer: I over 40 prosent av undersøkte e-konsultasjonene ble det funnet feil bruk av e-konsultasjonstaksten. Og tendensen til feilbruk nær dobles når pasienten har frikort og ikke ser regningen. Og i våre egne analyser finner vi som nevnt sterke indisier på at også tidstaksten feilbrukes. 

Svar på de tre spørsmålene

I tilsvaret formuleres det tre greie spørsmål som vi gjenre svarer på. For det første: Konsultasjonsvarighet i registerdata beregnes fra starttidspunkter på påfølgende konsultasjoner, ikke ved stoppeklokke i rommet. Nettopp derfor omtaler vi funnene som indisier og ikke bevis, og nettopp derfor er journalgjennomgang, Helfos metode, riktig verktøy i enkeltsaker. For det andre: Tall på gruppenivå feller ingen dom over enkeltkonsultasjoner, og vi har aldri brukt dem slik. De beskriver mønstre på gruppenivå: Tilsynelatende feilbruk av tidstaksten er skjevfordelt mellom leger: Den gruppen leger som har den høyeste bruken av nært sagt alle takster per pasient, til tross for at de har flere pasienter og mindre tid med hver pasient, har altså også langt høyere andel tilsynelatende feilbruk av tidstaksten.

Vi skriver «tilsynelatende» fordi det helt riktig kan forekomme avbrudd av konsultasjoner. Men at avbrudd forekommer, er ikke nok til å påvirke disse analysene. For at et avbrudd skal gi utslag, må en konsultasjon avbrytes av en annen konsultasjon før det er gått 20 minutter, og deretter kontinueres med en varighet som medfører at konsultasjonen deretter tipper over 20 minutter. Dette kan selvsagt skje. Spørsmålet er i hvor stor andel av konsultasjonene der det brukes tidstakst man kan forvente at akkurat denne typen avbrudd forekommer. Merk at tiden pasienten er ute av legekontoret for å ta en prøve eller annet, mens man tar en annen pasient, selvsagt ikke skal telle mot tidstaksten, hvis ikke regnes jo tiden for to pasienter samtidig.

Enkelttilfeller kan altså ha gode forklaringer, slik avbruddseksempelet viser. I sin dokumentasjon av feilbruk benytter Helfo metodene som blir etterspurt av kronikkforfatterne: De går inn i hver journal og vurderer enkelttilfellene. Vår luksus er at vi ikke behøver gjøre juridiske vurderinger av enkeltsaker. Vi kan se tegn til at det forekommer feilbruk på gruppenivå uten å måtte kunne identifisere og bevise enkelttilfellene.

Næringsdrivende fastleger nyter en tillit få andre yrkesgrupper har: De skriver sine egne regninger til staten med svært liten grad av reell kontroll. Med en slik tillit, burde fastlegene som yrkesgruppe være opptatt av å vise at de tar alle bekymringer om feilbruk på alvor. Når det av Helfo dokumenteres omfattende lønnsom feilbruk av takster og indiser kommer fra vårt prosjekt, burde standens ryggmargsrefleks ikke være defensiv avvisning av statistiske funn, eller krav om definitive bevis. Et indisium burde være anledning nok til å vise at dette tas på det høyeste alvor. Helfos funn om lønnsom feilbruk var langt mer enn et indisium, det førte til krav om tilbakebetaling fra over 40 prosent av fastlegene som ble trukket ut til tilfeldig kontroll.

Enige om kontroll, enige om tid

Forfatterne av tilsvaret ønsker Helfos kontrollprosjekt velkommen og ber om at omfang, metode og funn publiseres. Den gode nyheten er at dette allerede er gjort: Rapporten, som er offentlig tilgjengelig, har eget metodekapittel og beskriver utvalget (tilfeldig uttrekk av regninger fra 349 fastleger, stratifisert, i en periode valgt for å unngå pandemieffekter), journalgjennomgangen med vurdering mot takstvilkårene, legenes uttalerett før vedtak, og de ulike feilene som finnes. Helfo omtaler dette som en randomisert etterkontroll og planlegger vitenskapelig publisering av funnene.

En defensiv lesning av resultatene kan være at e-konsultasjonstaksten er problematisk. Men fastleger som ønsker å vise at de er fremoverlente med tanke på feilbruk, kan lese dette som en indikasjon på at det også forekommer feilbruk av andre takster. E-konsultasjonstaksten er tross alt en tydelig definert takst, og kanskje burde man spørre seg om det kan forekomme enda mer feilbruk av mer skjønnsbaserte takster som dessuten er vanskeligere å kontrollere.

La oss likevel foregripe de mest forventede innvendingene mot Helfos rapport. Én tilfeldig regning per lege, kan noen si; Men formålet var ikke å felle dom over den enkelte lege, men å estimere feilandelen i populasjonen av regninger, og med 349 uavhengige trekk gir de tilfeldige trekkene et godt estimat. Perioden var pandemipåvirket, sier andre; Helfo valgte juli 2022 til juni 2023 nettopp fordi tjenesten da i liten grad var pandemipåvirket og takstvilkårene lå fast gjennom hele perioden. Underkjennelsene måler bare strenge dokumentasjonskrav, kan være en tredje innvending; da måtte feilandelen vært lik uansett hvem som betalte egenandelen, for dokumentasjonskravet er det samme. Det at takstbruk øker når pasienten får frikort, kunne vært et sympatisk forsøk på å beskytte pasientene mot utgifter. Men her er det altså andelen lønnsom feilbruk som nesten dobles når pasienten får frikort. Det forklares best av at terskelen for feilbruk blir lavere når ingen ser på. Vedtakene ble fattet etter at legene fikk uttale seg, og ved publisering hadde fire av 349 klaget.

Men det er ingen grunn til å dømme fastlegene over dette. Takstsystemet skaper gråsoner, usikkerhet og variasjon i bruk og tolkning. Det gir dessuten urettmessig inntektsvariasjon mellom leger, og bidrar til at kvinnelige leger tjener 6 prosent mindre fra takster per arbeidstime. Vi kan lage et bedre system som er mindre avhengig av tolkning, mer rettferdig for legene, og langt enklere for Helfo å kontrollere, hvilket gir mindre grunnlag for konflikter og tillitsbrudd.

Til slutt: I tilsvaret skrives det at forfatterne registrerer «med glede» at vi mener legene bør betales for tiden de bruker med pasientene. Gleden er gjensidig. Da er vi enige om hovedsaken, og kanskje uenige om veien dit. Den samtalen tar vi gjerne ansikt til ansikt: Vi inviterer kronikkforfatterne og andre interesserte til åpen drøfting under Arendalsuka, onsdag 12. august kl. 18.30 i Arendal bibliotek.