Fastlegen viktigst i KOLS-kampen
- Kjøp et spirometer, lær deg å bruke det og bruk det hyppig. Da vil flere KOLS-pasienter oppdages tidligere, flere vil få riktig diagnose og kunne følges bedre opp, oppfordrer Arnulf Langhammer.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
- Vi er ikke altfor flinke til å oppdage KOLS-pasientene. Vi unnlater å bruke spirometri, eller vi bruker det feil eller mistolker funnene, sier dr.med. Arnulf Langhammer. Han er leder for lungeprosjektet ved HUNT forskningssenter og har jobbet 23 år som allmennpraktiker i Steinkjer.
Langhammer mener at allmennpraktikerne heller ikke er tilstrekkelig oppmerksomme på sykdommens snikende utvikling.
- Ofte er dette pasienter som selv ikke er klare over sine begrensninger og derfor ikke tar opp disse symptomene med sin lege. Dermed får vi en situasjon hvor allmennpraktikere har kjennskap til kun 25-50 prosent av egne KOLS-pasienter. Som om ikke det var nok. Når vi først har oppdaget disse pasientene, kaller noen av oss det astma og setter i gang ureflektert bruk av medikamentell behandling, sier Langhammer.
Må bruke spirometri
Det anslås at rundt 300.000 nordmenn lider av KOLS i dag. Både utredning og behandling gjennomføres i allmennpraksis for de fleste pasientene. Langhammer mener dette forutsetter årvåkenhet hos allmennpraktikerne, en bevisst strategi for oppsporing av pasientene, aktiv holdning til medikamentbruk, og ikke minst: Riktig og aktiv bruk av spirometri. - De kommer til legen med sin «årlige bronkitt», som pasientene kaller dette selv. Men når røykeren kommer til legen med bronkitt, bør KOLS vurderes. De kan gå med nedsatt lungefunksjon lenge uten å merke noe særlig. Først når de får en infeksjon, tar de kontakt med helsevesenet. Det avgjørende for allmennpraktikeren er å få avdekket endring i pasientens aktivitetsnivå. Men dette er ofte vanskelig. Du spør om aktivitetsnivået er blitt lavere. Pasientene svarer ofte nei, men glemmer å fortelle at de har begynt å ta heis i stedet for trapper eller at de nå må kjøre til butikken i stedet for å gå - nettopp fordi de er tungpustet. Selv tilskriver de ofte dette som dårlig form og alderen. Det er helt avgjørende å få et objektivt mål. Derfor er spirometri så viktig, sier Langhammer. Han minner om at man rett og slett ikke kan diagnostisere KOLS uten spirometri: Sykdommen defineres ut fra spirometriverdier. - Å lytte med auskultasjon, er lite sensitivt for obstruksjon. En del allmennpraktikere satser på PEF i stedet for spirometri. Det er det ikke noe grunn til. PEF har for liten sensitivitet og underestimerer alvorlighetsgrad, men du trenger ikke kaste PEF-målerne. De er glimrende hjelpemidler ved tvil om astma for å måle eventuelle patologisk døgnvariasjon, sier han. Pass på fellene!
Langhammer mener økonomi heller ikke er noen tungtveiende grunn for ikke å anskaffe et spirometer til legekontoret. - Et spirometer koster i dag rundt 20.000 kroner. Dette får man økonomisk igjen for, da det er en egen takst for spirometri. Mange allmennpraktikere har ikke spirometer. Noen har spirometer, men bruker det ikke. Mange bruker det for lite, og mange bruker det feil. Spirometri er ikke vanskelig, men det må læres. Min erfaring er at mange feilvurderer resultatene de får opp på skjermen ved en spirometritest, sier Langhammer. Her er de viktigste fellene: - Se på kurven, ikke bare tallene. Kurven sier om testen er riktig utført. Dersom ekspirasjonen ikke er fullstendig, får pasienten for lav FEV1 (Forsert ekspiratorisk volum), dermed blir FEV1/FVC (Forsert vital kapasitet) for høy og KOLS-diagnosen overses. - Se på verdien FEV1/FEC. Definisjonen av KOLS er FEV1/FVC<0,7. Dersom denne verdien eksempelvis er 69 prosent, er dette pr. definisjon KOLS. Men i tillegg står det kanskje at dette er 86 prosent av forventet. Rådet er: Se bort fra dette med forventet. - FEV1 er viktig for diagnosen, men husk at det er dårlig samsvar mellom pasientens symptomnivå/livskvalitet og FEV1. Langhammer forklarer at dette skyldes pasientenes hyperinflasjon: De tømmer ikke lungene; de puster på et høyt nivå. En oppblåst brystkasse krever mer muskelarbeid for å puste. - Derfor opplever vi ofte at vi ikke måler effekt på FEV1, men pasienten sier at behandlingen hjalp likevel. Behandlingen har da hjulpet på hyperinflasjonen. Vi kan ikke, som ved astma si at «jeg ser på kurven at medisinen ikke hjelper, vi slutter med medisinen». FEV1 er ikke noe fasit på pasientens funksjonsnivå. En pasient med en høy emfysemkomponent, kan ha store plager til tross for høy FEV1. Vi må spørre pasienten om funksjonsnivå og livskvalitet, råder Langhammer. For hvem?
Han anbefaler allmennpraktikeren å ta spirometri på disse pasientene: - Pasienter med pusteproblemer - Pasienter som røyker og har symptomer (symptomer = hoste, oppspytt, tung pust) - Pasienter med tungpust ved anstrengelse, eventuelt pipende pust. Ved diagnosesetting bør det tas en reversibilitetstest. Selve målingen foregår ved at man først tar en spirometri. Deretter får pasienten bronkodilator.Etter 10-15 minutter tas en ny spirometri. Ved måling skal FEV1/FVC være under 0,7 for at dette skal være KOLS, men testen skal gjøres i en stabil fase av sykdommen. Det er typisk for KOLS at lungefunksjonstapet er til stede hele tiden, mens det svinger for astma. Husk at forholdet avtar med alder, uten at det nødvendigvis er sykelig. En 80 år gammel pasient som aldri har røykt og har verdier på under 0,7, har sannsynligvis ikke KOLS. Men dette må vurderes skjønnsmessig, sier Langhammer. Han minner også på hvor viktig det er å følge med på vekten hos disse pasientene. De taper vekt blant annet på grunn av tungt pustearbeid. En BMI<21 er en risikofaktor for teten tidligere død.
Råd om KOLS-behandling Lederen for lungeprosjektet ved HUNT forskningssenter, Arnulf Langhammer, har mange behandlingsråd til allmennpraktikere. - Det viktigste er røykeslutt. Dette er det eneste som påvirker diagnosen. Dette må legen bruke mye tid på. Her gelder det å være fordomsfri. Husk også å ta røntgenthorax med tanke på lungekreft, mener Langhammer. Utover røykeslutt er alt annet å anse som symptomatisk behandling, sier han, og bidrar med disse behandlingsrådene til sine allmennpraktiserende kolleger: Bronkodilator:
- Ved lettere stadier brukes korttidsvirkende antikolinergika (Atrovent) eller b2-agonister (Airomir, Bricanyl, Buventol, Salbuvent, Ventoline). Ved moderat til alvorlig KOLS tyder studier på at bruk av langtidsvirkende b2-agonist (formoterol (Foradil, Oxis) eller salmeterol (Serevent)) og langtidsvirkende antikolinergika (tiotropium (Spiriva)) er gunstigere. - Effekten av disse medikamentgruppene synes å være relativt lik. Studier tyder på at kombinasjonsbehandling med b2-agonister og antikolinergika gir bedre effekt, men dette må veies mot nytten av enklest mulig behandling. - Bruk av orale b2-agonister bør stort sett unngås grunnet bivirkninger. Langhammer anbefaler bruk av spray på inhalasjonskammer ved alvorlig KOLS. Dette gir god deponering av medikament i luftveier, og kan også brukes av de eldste pasientene. Ved å gjenta dosen 8-10 ganger i løpet av en time, oppnås vel så god effekt som ved bruk av forstøverapparat, og det gir mindre bivirkninger. - Det er viktig å oppmuntre til innhalasjon av bronkodilator for å forhindre og begrense symptomer. Hos noen kan det også ses en viss økning av lungefunksjon. Dersom symptomlindringen kan medføre økt fysisk aktivitet, er dette bra med tanke på tap av muskelmasse, sier Langhammer. Inhalasjonssteroider:
Både KOLS og astma er kronisk inflammatoriske sykdommer. Inflammasjonene er imidlertid forskjellig ved de to sykdommene. Dette forklarer ulik effekt av innhalasjonssteroider. Det er påvist klar nytte ved astma, men i KOLS-behandlingen er bruk av innhalasjonssteroider fortsatt under debatt. - Den siste oppdateringen av GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) viser begrenset indikasjonen for innhalasjonssteroider. Dette omfatter kun dem som har alvorlig KOLS og hyppige eksaserbasjoner. - Innhalasjonssteroider synes ikke å påvirke reduksjonen i lungefunksjon (FEV1), og anbefales ikke ved lett til moderat KOLS. Det er imidlertid hos de med alvorlig KOLS dokumentert gunstig effekt i form av reduksjon i antall eksaserbasjoner. KOLS pasienter har langvarig redusert funksjon etter en eksaserbasjon, reduksjon av slike kan derfor være viktig for deres livskvalitet. Kombinasjon av langtidsvirkende b2 agonist og inhalasjonssteroider (Symbicort og Seretide) ser ut til å redusere symptomene og bedre livskvaliteten hos disse pasientene i større grad enn bruk av bare enkeltkomponentene. - Det har oppstått stor grad av usikkerhet angående refusjonsreglene for slik medisin. Ifølge Legemiddelverket (LMV) er ikke disse godkjent for refusjon etter §9.2 for KOLS. Dette har allmennlegene mistolket. Mange har derfor foreskrevet kombinasjonspreparat i tråd med internasjonale anbefalinger og trodd at disse gikk inn under § 9.2. LMV mener slik behandling er for dyrt i forhold til den lille effekten det gir. De hevder en innstramming vil kunne spare inn 100 millioner kroner bare i 2006. Dersom legene mener pasienten skal ha slik behandling, må det søkes om individuell refusjon etter § 10.a. I en slik søknad må diagnose, spirometri og alvorlighetsgrad angis. LMV forslår fortsatt at forhåndsgodkjenning ikke skal gjelde slik kombinasjonsbehandling, ei heller langtids antikolinergika (Spiriva) for KOLS etter at § 9.2 skal splittes i §9.44 for astma og § 9.45 for KOLS. Det blir spennende å se hva resultatet av denne diskusjonen blir. Vi får håpe at det ikke bidrar til at leger feilaktig bruker diagnosen astma i stedet for KOLS for å slippe ekstra arbeid med søknader. Det er viktig at de pasienter som trenger det, får slik behandling samtidig som feilaktig og overdreven bruk skal unngås, sier Langhammer. Eksaserbasjoner:
Ved eksaserbasjoner (akutte forverrelser) opplever pasientene økt hviledyspnoe, mindre toleranse for anstrengelse, økt hoste og eventuelt oppspytt. - Behandlingen er prednisolon (30-40 mg x 1 i 10-14 dager). Dersom pasienten har flere enn to av følgende tre symptomer: økt dyspnoe, økt ekspektorat og økt purulens, anbefales også bredspektret antibiotika (amoxicillin, tetracycliner, eventuelt trimetoprim sulfa). - Dersom pasienten ikke har typiske infeksjonstegn, kan man avvente effekt av kun prednisolon i to til tre dager før man tar stilling til behov for antibiotika. - Hos pasienter med svært alvorlig KOLS bør begge medikamenter startes samtidig. - Pasientene med alvorlig KOLS bør ha prednisolon og antibiotika hjemme slik at de raskest mulig kan starte behandling. KOLS-pasienter må ofte oppfordres til å ta kontakt med lege dersom de blir dårlige. De er så vant til å være dårlige at de ofte utsetter legebesøket i det lengste, sier Langhammer. Han vedgår at vedlikeholdsbehandling med prednisolon er et dilemma. Studier viser at KOLS-pasientene får økt dødelighet av å stå fast på prednisolon. - Enkelte svært dårlige pasienter opplever at prednisolon har en god effekt på deres hverdag, selv om den altså ikke har noen gunstig effekt på sykdommen. Mitt råd er: Sett dem på laveste anbefalte dose! Bivirkning av sykdom/behandling
KOLS-pasienter har økt risiko for osteoporose. - Husk at disse pasientene har røykt, vært inaktive, er tynne, har ofte dårlig kosthold, er lite i sola og er ofte kortisonbehandlet. Det er derfor viktig å vurdere om de får osteoporose. Det gjør ikke situasjonen bedre å hoste på seg ribbensbrudd hos en som fra før føler seg dårlig og har minimalt med pust, sier Langhammer. Han mener pasientene bør informeres om betydningen av fysisk aktivitet, røykestopp, kost, soleksponering, kalsium og vitamin D-tilskudd. Pasienter med etablert osteoporose bør få bruddforebyggende behandling som østrogen, selektiv østrogenreseptormodulatorer eller bisfosfonater. Vaksiner:
Årlig influensavaksine anbefales. Det er også vanlig å gi pasienter med moderat til alvorlig KOLS pneumokokkvaksine. Når skal pasient til spesialist?
Ved FEV1 < 50% bør pasienten vurderes å sende til lungelege. Spirometri avdekker ikke residualvolum, og undersøkelse av statisk lungevolum for påvisning av eventuelt emfysem kan være viktig. I tillegg påviser blodgassmåling en eventuell hypoxi. Dersom allmennleger har pulsokymeter vil O2 metning < 92 være en indikasjon på at blodgasser bør måles. Langtidsbehandling med O2 vurderes av lungelege ved PaO2 < 7.4. Rehabilitering/oppfølging:
Pasienter med alvorlig KOLS bør få tilbud om å delta i rehabiliteringsgrupper. Fysisk trening har effekt på både kapasitet og livskvalitet. De dårligste pasientene har dessuten stor nytte av rehabiliteringsopphold ved lungesykehus. - Allerede hos pasienter med moderat KOLS bør fysisk trening tas opp med dem på konsultasjonen. Vekttap forverrer situasjonen og tapet er oftest muskelsvinn. Ofte ser vi at de mister matlyst og spiser lite, så kostholdsråd er svært viktig. Disse pasientene bør gå regelmessig til sin allmennpraktiker. Mitt råd er å innkalle dem en gang i kvartalet. Dette er en av våre sykeste pasientgrupper, og selv har pasientene en altfor høy terskel for å ta kontakt med lege, mener Langhammer. - Lenge var KOLS en lavstatussykdom i helsevesenet. I definisjonen sto det til og med at man ikke kunne gjøre noe med dette. Nå er definisjonen endret noe. Dette er fortsatt en kronisk sykdom med liten reversibilitet. Men i tillegg defineres nå KOLS som «preventable and treatable». Derved har det kommet litt mer optimisme inn i KOLS-definisjonen. Det er bra. For dette er en pasientgruppe hvor tidlig diagnose kan være viktig. Med litt mer årvåkenhet og systematisk arbeid kan vi allmennpraktikere få til mye for disse pasientene, sier Arnulf Langhammer. Tabell: KOLS stadieinndeling og behandling (GOLD) Opphav:
Det anslås at rundt 300.000 nordmenn lider av KOLS i dag. Både utredning og behandling gjennomføres i allmennpraksis for de fleste pasientene. Langhammer mener dette forutsetter årvåkenhet hos allmennpraktikerne, en bevisst strategi for oppsporing av pasientene, aktiv holdning til medikamentbruk, og ikke minst: Riktig og aktiv bruk av spirometri. - De kommer til legen med sin «årlige bronkitt», som pasientene kaller dette selv. Men når røykeren kommer til legen med bronkitt, bør KOLS vurderes. De kan gå med nedsatt lungefunksjon lenge uten å merke noe særlig. Først når de får en infeksjon, tar de kontakt med helsevesenet. Det avgjørende for allmennpraktikeren er å få avdekket endring i pasientens aktivitetsnivå. Men dette er ofte vanskelig. Du spør om aktivitetsnivået er blitt lavere. Pasientene svarer ofte nei, men glemmer å fortelle at de har begynt å ta heis i stedet for trapper eller at de nå må kjøre til butikken i stedet for å gå - nettopp fordi de er tungpustet. Selv tilskriver de ofte dette som dårlig form og alderen. Det er helt avgjørende å få et objektivt mål. Derfor er spirometri så viktig, sier Langhammer. Han minner om at man rett og slett ikke kan diagnostisere KOLS uten spirometri: Sykdommen defineres ut fra spirometriverdier. - Å lytte med auskultasjon, er lite sensitivt for obstruksjon. En del allmennpraktikere satser på PEF i stedet for spirometri. Det er det ikke noe grunn til. PEF har for liten sensitivitet og underestimerer alvorlighetsgrad, men du trenger ikke kaste PEF-målerne. De er glimrende hjelpemidler ved tvil om astma for å måle eventuelle patologisk døgnvariasjon, sier han. Pass på fellene!
Langhammer mener økonomi heller ikke er noen tungtveiende grunn for ikke å anskaffe et spirometer til legekontoret. - Et spirometer koster i dag rundt 20.000 kroner. Dette får man økonomisk igjen for, da det er en egen takst for spirometri. Mange allmennpraktikere har ikke spirometer. Noen har spirometer, men bruker det ikke. Mange bruker det for lite, og mange bruker det feil. Spirometri er ikke vanskelig, men det må læres. Min erfaring er at mange feilvurderer resultatene de får opp på skjermen ved en spirometritest, sier Langhammer. Her er de viktigste fellene: - Se på kurven, ikke bare tallene. Kurven sier om testen er riktig utført. Dersom ekspirasjonen ikke er fullstendig, får pasienten for lav FEV1 (Forsert ekspiratorisk volum), dermed blir FEV1/FVC (Forsert vital kapasitet) for høy og KOLS-diagnosen overses. - Se på verdien FEV1/FEC. Definisjonen av KOLS er FEV1/FVC<0,7. Dersom denne verdien eksempelvis er 69 prosent, er dette pr. definisjon KOLS. Men i tillegg står det kanskje at dette er 86 prosent av forventet. Rådet er: Se bort fra dette med forventet. - FEV1 er viktig for diagnosen, men husk at det er dårlig samsvar mellom pasientens symptomnivå/livskvalitet og FEV1. Langhammer forklarer at dette skyldes pasientenes hyperinflasjon: De tømmer ikke lungene; de puster på et høyt nivå. En oppblåst brystkasse krever mer muskelarbeid for å puste. - Derfor opplever vi ofte at vi ikke måler effekt på FEV1, men pasienten sier at behandlingen hjalp likevel. Behandlingen har da hjulpet på hyperinflasjonen. Vi kan ikke, som ved astma si at «jeg ser på kurven at medisinen ikke hjelper, vi slutter med medisinen». FEV1 er ikke noe fasit på pasientens funksjonsnivå. En pasient med en høy emfysemkomponent, kan ha store plager til tross for høy FEV1. Vi må spørre pasienten om funksjonsnivå og livskvalitet, råder Langhammer. For hvem?
Han anbefaler allmennpraktikeren å ta spirometri på disse pasientene: - Pasienter med pusteproblemer - Pasienter som røyker og har symptomer (symptomer = hoste, oppspytt, tung pust) - Pasienter med tungpust ved anstrengelse, eventuelt pipende pust. Ved diagnosesetting bør det tas en reversibilitetstest. Selve målingen foregår ved at man først tar en spirometri. Deretter får pasienten bronkodilator.Etter 10-15 minutter tas en ny spirometri. Ved måling skal FEV1/FVC være under 0,7 for at dette skal være KOLS, men testen skal gjøres i en stabil fase av sykdommen. Det er typisk for KOLS at lungefunksjonstapet er til stede hele tiden, mens det svinger for astma. Husk at forholdet avtar med alder, uten at det nødvendigvis er sykelig. En 80 år gammel pasient som aldri har røykt og har verdier på under 0,7, har sannsynligvis ikke KOLS. Men dette må vurderes skjønnsmessig, sier Langhammer. Han minner også på hvor viktig det er å følge med på vekten hos disse pasientene. De taper vekt blant annet på grunn av tungt pustearbeid. En BMI<21 er en risikofaktor for teten tidligere død.
Råd om KOLS-behandling Lederen for lungeprosjektet ved HUNT forskningssenter, Arnulf Langhammer, har mange behandlingsråd til allmennpraktikere. - Det viktigste er røykeslutt. Dette er det eneste som påvirker diagnosen. Dette må legen bruke mye tid på. Her gelder det å være fordomsfri. Husk også å ta røntgenthorax med tanke på lungekreft, mener Langhammer. Utover røykeslutt er alt annet å anse som symptomatisk behandling, sier han, og bidrar med disse behandlingsrådene til sine allmennpraktiserende kolleger: Bronkodilator:
- Ved lettere stadier brukes korttidsvirkende antikolinergika (Atrovent) eller b2-agonister (Airomir, Bricanyl, Buventol, Salbuvent, Ventoline). Ved moderat til alvorlig KOLS tyder studier på at bruk av langtidsvirkende b2-agonist (formoterol (Foradil, Oxis) eller salmeterol (Serevent)) og langtidsvirkende antikolinergika (tiotropium (Spiriva)) er gunstigere. - Effekten av disse medikamentgruppene synes å være relativt lik. Studier tyder på at kombinasjonsbehandling med b2-agonister og antikolinergika gir bedre effekt, men dette må veies mot nytten av enklest mulig behandling. - Bruk av orale b2-agonister bør stort sett unngås grunnet bivirkninger. Langhammer anbefaler bruk av spray på inhalasjonskammer ved alvorlig KOLS. Dette gir god deponering av medikament i luftveier, og kan også brukes av de eldste pasientene. Ved å gjenta dosen 8-10 ganger i løpet av en time, oppnås vel så god effekt som ved bruk av forstøverapparat, og det gir mindre bivirkninger. - Det er viktig å oppmuntre til innhalasjon av bronkodilator for å forhindre og begrense symptomer. Hos noen kan det også ses en viss økning av lungefunksjon. Dersom symptomlindringen kan medføre økt fysisk aktivitet, er dette bra med tanke på tap av muskelmasse, sier Langhammer. Inhalasjonssteroider:
Både KOLS og astma er kronisk inflammatoriske sykdommer. Inflammasjonene er imidlertid forskjellig ved de to sykdommene. Dette forklarer ulik effekt av innhalasjonssteroider. Det er påvist klar nytte ved astma, men i KOLS-behandlingen er bruk av innhalasjonssteroider fortsatt under debatt. - Den siste oppdateringen av GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) viser begrenset indikasjonen for innhalasjonssteroider. Dette omfatter kun dem som har alvorlig KOLS og hyppige eksaserbasjoner. - Innhalasjonssteroider synes ikke å påvirke reduksjonen i lungefunksjon (FEV1), og anbefales ikke ved lett til moderat KOLS. Det er imidlertid hos de med alvorlig KOLS dokumentert gunstig effekt i form av reduksjon i antall eksaserbasjoner. KOLS pasienter har langvarig redusert funksjon etter en eksaserbasjon, reduksjon av slike kan derfor være viktig for deres livskvalitet. Kombinasjon av langtidsvirkende b2 agonist og inhalasjonssteroider (Symbicort og Seretide) ser ut til å redusere symptomene og bedre livskvaliteten hos disse pasientene i større grad enn bruk av bare enkeltkomponentene. - Det har oppstått stor grad av usikkerhet angående refusjonsreglene for slik medisin. Ifølge Legemiddelverket (LMV) er ikke disse godkjent for refusjon etter §9.2 for KOLS. Dette har allmennlegene mistolket. Mange har derfor foreskrevet kombinasjonspreparat i tråd med internasjonale anbefalinger og trodd at disse gikk inn under § 9.2. LMV mener slik behandling er for dyrt i forhold til den lille effekten det gir. De hevder en innstramming vil kunne spare inn 100 millioner kroner bare i 2006. Dersom legene mener pasienten skal ha slik behandling, må det søkes om individuell refusjon etter § 10.a. I en slik søknad må diagnose, spirometri og alvorlighetsgrad angis. LMV forslår fortsatt at forhåndsgodkjenning ikke skal gjelde slik kombinasjonsbehandling, ei heller langtids antikolinergika (Spiriva) for KOLS etter at § 9.2 skal splittes i §9.44 for astma og § 9.45 for KOLS. Det blir spennende å se hva resultatet av denne diskusjonen blir. Vi får håpe at det ikke bidrar til at leger feilaktig bruker diagnosen astma i stedet for KOLS for å slippe ekstra arbeid med søknader. Det er viktig at de pasienter som trenger det, får slik behandling samtidig som feilaktig og overdreven bruk skal unngås, sier Langhammer. Eksaserbasjoner:
Ved eksaserbasjoner (akutte forverrelser) opplever pasientene økt hviledyspnoe, mindre toleranse for anstrengelse, økt hoste og eventuelt oppspytt. - Behandlingen er prednisolon (30-40 mg x 1 i 10-14 dager). Dersom pasienten har flere enn to av følgende tre symptomer: økt dyspnoe, økt ekspektorat og økt purulens, anbefales også bredspektret antibiotika (amoxicillin, tetracycliner, eventuelt trimetoprim sulfa). - Dersom pasienten ikke har typiske infeksjonstegn, kan man avvente effekt av kun prednisolon i to til tre dager før man tar stilling til behov for antibiotika. - Hos pasienter med svært alvorlig KOLS bør begge medikamenter startes samtidig. - Pasientene med alvorlig KOLS bør ha prednisolon og antibiotika hjemme slik at de raskest mulig kan starte behandling. KOLS-pasienter må ofte oppfordres til å ta kontakt med lege dersom de blir dårlige. De er så vant til å være dårlige at de ofte utsetter legebesøket i det lengste, sier Langhammer. Han vedgår at vedlikeholdsbehandling med prednisolon er et dilemma. Studier viser at KOLS-pasientene får økt dødelighet av å stå fast på prednisolon. - Enkelte svært dårlige pasienter opplever at prednisolon har en god effekt på deres hverdag, selv om den altså ikke har noen gunstig effekt på sykdommen. Mitt råd er: Sett dem på laveste anbefalte dose! Bivirkning av sykdom/behandling
KOLS-pasienter har økt risiko for osteoporose. - Husk at disse pasientene har røykt, vært inaktive, er tynne, har ofte dårlig kosthold, er lite i sola og er ofte kortisonbehandlet. Det er derfor viktig å vurdere om de får osteoporose. Det gjør ikke situasjonen bedre å hoste på seg ribbensbrudd hos en som fra før føler seg dårlig og har minimalt med pust, sier Langhammer. Han mener pasientene bør informeres om betydningen av fysisk aktivitet, røykestopp, kost, soleksponering, kalsium og vitamin D-tilskudd. Pasienter med etablert osteoporose bør få bruddforebyggende behandling som østrogen, selektiv østrogenreseptormodulatorer eller bisfosfonater. Vaksiner:
Årlig influensavaksine anbefales. Det er også vanlig å gi pasienter med moderat til alvorlig KOLS pneumokokkvaksine. Når skal pasient til spesialist?
Ved FEV1 < 50% bør pasienten vurderes å sende til lungelege. Spirometri avdekker ikke residualvolum, og undersøkelse av statisk lungevolum for påvisning av eventuelt emfysem kan være viktig. I tillegg påviser blodgassmåling en eventuell hypoxi. Dersom allmennleger har pulsokymeter vil O2 metning < 92 være en indikasjon på at blodgasser bør måles. Langtidsbehandling med O2 vurderes av lungelege ved PaO2 < 7.4. Rehabilitering/oppfølging:
Pasienter med alvorlig KOLS bør få tilbud om å delta i rehabiliteringsgrupper. Fysisk trening har effekt på både kapasitet og livskvalitet. De dårligste pasientene har dessuten stor nytte av rehabiliteringsopphold ved lungesykehus. - Allerede hos pasienter med moderat KOLS bør fysisk trening tas opp med dem på konsultasjonen. Vekttap forverrer situasjonen og tapet er oftest muskelsvinn. Ofte ser vi at de mister matlyst og spiser lite, så kostholdsråd er svært viktig. Disse pasientene bør gå regelmessig til sin allmennpraktiker. Mitt råd er å innkalle dem en gang i kvartalet. Dette er en av våre sykeste pasientgrupper, og selv har pasientene en altfor høy terskel for å ta kontakt med lege, mener Langhammer. - Lenge var KOLS en lavstatussykdom i helsevesenet. I definisjonen sto det til og med at man ikke kunne gjøre noe med dette. Nå er definisjonen endret noe. Dette er fortsatt en kronisk sykdom med liten reversibilitet. Men i tillegg defineres nå KOLS som «preventable and treatable». Derved har det kommet litt mer optimisme inn i KOLS-definisjonen. Det er bra. For dette er en pasientgruppe hvor tidlig diagnose kan være viktig. Med litt mer årvåkenhet og systematisk arbeid kan vi allmennpraktikere få til mye for disse pasientene, sier Arnulf Langhammer. Tabell: KOLS stadieinndeling og behandling (GOLD) Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Lungebilag, Dagens Medisin 03/06
Tor A. Godal
