Effektiv og dyr astmabehandling
Et spennende forskningsprogram om monoklonale anti-IgE antistoffer kaster nå av seg i form av kliniske fremskritt. Behandlingen er fremstilt ved hjelp av moderne bioteknologi.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Legemiddelet er registrert i USA og er under registrering i Europa. Når medikamentet kommer på markedet i Norge neste år, vil det være som subkutan injeksjon. I USA er prisen for ett års behandling på om lag 70.000 kroner.
En Cochrane-oversikt har vurdert dokumentasjonen for effekt.
Immunologiske virkninger
Immunoglobulin E (IgE) spiller en sentral og kompleks rolle i utviklingen av allergiske sykdommer. Pasienter med allergisk astma har høyere nivåer enn normalt av IgE, og dette bidrar trolig til persisterende inflammasjon i luftveiene og bronkial hyperreaktivitet. Omalizumab (Rhumab-E25, Xolair®) ble utviklet for å nøytralisere og ødelegge sirkulerende IgE antistoffer. Behandlingen ser ut til å ha mange immunologiske virkninger. IgE-reseptorer på mastceller og basofile påvirkes og presentasjonen av allergen overfor immunsystemet endres. Det fører til at sensitising forebygges. En systematisk oversikt over åtte randomiserte forsøk viser at omalizumab halverte antall exacerbasjoner og fordoblet antall personer som kunne redusere steroiddosene. Oversikten og enkeltstudiene
I Cochrane Library får du umiddelbart tilgang til oversikten som besvarer spørsmålet om effekten på astmaforverrelser og steroidbruk. Åtte av forsøkene møtte inklusjonskriteriene. Ikke uventet var alle av god eller veldig god kvalitet. I alt inngår mer enn 2000 pasienter. Alle studiene var blindet og randomiseringsprosedyrene var tilfredsstillende. Omalizumab ble gitt ved hjelp av inhaler i ett forsøk, intravenøs injeksjon i tre og subkutan injeksjon i tre forsøk. Resultater ble rapportert både i stabil steroidfase og under nedtrapping med steroider. I begge fasene var det færre pasienter som hadde mer enn én episode med forverring av astma blant dem som også fikk omalizumab. Pasienter som fikk det nye legemiddelet, hadde også færre astmasymptomer og mindre nødbruk av astmamedisin. Det ene forsøket med inhalert omalizumab viste ingen tydelige resultater sammenliknet med placebo. En lettelse
Andre studier har vist bedring i livskvalitet og lungefunksjon (2, 3). Effekten er tydelig over et register av alvorlighetsgrader for astma, også ved svært alvorlig sykdom. Anti IgE synes derfor ikke bare å være et steroidsparende medikament, men også å ha andre effekter som ikke kan oppnås ved bruk av steroider alene. Når medikamentet kommer på markedet i Norge neste år, vil det være som subkutan injeksjon. En stor fordel er at det kan injiseres hver 2.-4. uke, noe som må være en stor lettelse for astmapasienter som lever et liv med mye medikamenter. Stiv pris
Som alltid tar industrien seg godt betalt for originale medikamenter. Kostnaden i USA, der omalizumab er registrert og i bruk, er på cirka 70.000 kroner pr. år. Dette er langt dyrere enn eksisterende behandling. For mange pasienter vil også denne behandlingen komme i tillegg til, og ikke helt ta vekk behovet for, andre legemidler. Steroider og langtidsvirkende beta-agonister vil nok derfor lenge være førstevalg, og trolig vil også omalizumab bli markedsført som et andre- eller tredjelinjevalg. Nytt behandlingprinsipp
For pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig kontroll med vanlig behandling og går ut og inn av sykehuset, kan kanskje prisen forsvares - dersom effekten er betydelig. Det virkelig interessante er imidlertid fremtidsutsiktene. Når prisene på bioteknologisk utviklede preparater faller og dette legemidlet blir billigere, har en fått til rådighet et nytt behandlingsprinsipp som kanskje har potensialet til å supplere eller endog erstatte dagens behandling - også for pasienter med astma av mild og moderat alvorlighetsgrad. Verdens beste register
The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) er nå verdens største og beste register over randomiserte kontrollerte studier. Det rommer mer enn 400.000 referanser til enkeltforsøk og er resultatet av en fantastisk ryddejobb. Kolleger verden over har bladd seg gjennom alle tidsskrifter og søkt gjennom alle databaser på nytt for å nappe ut og reindeksere alt som lignet på RCT-er. Denne møysommelige ryddejobben var nødvendig fordi indekseringen av studier i Medline var upålitelig. Søker du på Cochrane Library, får du 45 treff. (Gå til www.cochrane.no - velg Log on to the Cochrane Library og velg så Log on anonymously). Dette tar 25 sekunder; hvis du har Explorer oppe, og mesteparten av tiden går med til å stave det vanskelige generiske navnet. Søker du i Pubmed (med termene omalizumab and clinical trials), tar det lengre tid. Det som imidlertid er virkelig håpløst, er at treffene der også rommer artikler om sykdomsmekanisme, lederartikler, andre oversikter mm - og at flere av forsøkene som vitterlig er publisert, ikke kommer med. Kilder:
1) Anti-IgE for chronic asthma (Cochrane review). In: The Cochrane Library, issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
2) Omalizumab improves asthma-related quality of life in patients with severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 278-84.
3) Omalizumab, anti IgE recombinant humanized monoclonal antibody, for the treatment of severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 184-90.
Klinisk kommentar: Spennende muligheter Av Jan Lötvall, professor i klinisk allergi, Göteborg universitet Den nye behandlingen med anti-IgE (omalizumab/ Xolair®) gir spennende muligheter for å behandle pasienter med alvorlig astmasjukdom. Göteborg-universitet har deltatt i en stor randomisert studie med pasienter med alvorlig astma, definert som symptomer til tross for høye doser med inhalasjonssteroider og kronisk allergeneksponering året rundt. Færre symptomer
Anti-IgE-behandling førte til færre symptomer og behov for lavere doser inhalasjonssteroider enn hos pasienter som fikk placebo. Analyse av flere studier har også vist at slik behandling reduserer antallet sykehusinnleggelser for pasienter med alvorlig astma. Nylig startet vi med anti-IgE-behandling på utvalgte pasienter. Det første tilfellet er en ung kvinne med uttalt pelsdyrsallergi og gjentatte alvorlige astmaanfall med uttalt obstruksjon, definert som livstruende. Det er ennå for tidlig å avgjøre hvor effektiv behandlingen er. Dyr behandling
Ettersom behandling med anti-IgE er kostbart, er det særs viktig med nøye utvelgelse av hver enkelt pasient - og god overvåking av behandling er viktig. Doseringen baseres på pasientens vekt og IgE-nivå i blodet. Store pasienter med mye IgE i blodet blir dyre å behandle. I ekstreme tilfeller kan behandlingen koste flere hundre tusen kroner i året - som er tilfellet for den omtalte kvinnen. Det er derfor vesentlig å få dokumentert kostnadseffektivitet for den enkelte pasient, noe som trolig vil være en stor utfordring for legene i fremtiden. Opphav:
Immunoglobulin E (IgE) spiller en sentral og kompleks rolle i utviklingen av allergiske sykdommer. Pasienter med allergisk astma har høyere nivåer enn normalt av IgE, og dette bidrar trolig til persisterende inflammasjon i luftveiene og bronkial hyperreaktivitet. Omalizumab (Rhumab-E25, Xolair®) ble utviklet for å nøytralisere og ødelegge sirkulerende IgE antistoffer. Behandlingen ser ut til å ha mange immunologiske virkninger. IgE-reseptorer på mastceller og basofile påvirkes og presentasjonen av allergen overfor immunsystemet endres. Det fører til at sensitising forebygges. En systematisk oversikt over åtte randomiserte forsøk viser at omalizumab halverte antall exacerbasjoner og fordoblet antall personer som kunne redusere steroiddosene. Oversikten og enkeltstudiene
I Cochrane Library får du umiddelbart tilgang til oversikten som besvarer spørsmålet om effekten på astmaforverrelser og steroidbruk. Åtte av forsøkene møtte inklusjonskriteriene. Ikke uventet var alle av god eller veldig god kvalitet. I alt inngår mer enn 2000 pasienter. Alle studiene var blindet og randomiseringsprosedyrene var tilfredsstillende. Omalizumab ble gitt ved hjelp av inhaler i ett forsøk, intravenøs injeksjon i tre og subkutan injeksjon i tre forsøk. Resultater ble rapportert både i stabil steroidfase og under nedtrapping med steroider. I begge fasene var det færre pasienter som hadde mer enn én episode med forverring av astma blant dem som også fikk omalizumab. Pasienter som fikk det nye legemiddelet, hadde også færre astmasymptomer og mindre nødbruk av astmamedisin. Det ene forsøket med inhalert omalizumab viste ingen tydelige resultater sammenliknet med placebo. En lettelse
Andre studier har vist bedring i livskvalitet og lungefunksjon (2, 3). Effekten er tydelig over et register av alvorlighetsgrader for astma, også ved svært alvorlig sykdom. Anti IgE synes derfor ikke bare å være et steroidsparende medikament, men også å ha andre effekter som ikke kan oppnås ved bruk av steroider alene. Når medikamentet kommer på markedet i Norge neste år, vil det være som subkutan injeksjon. En stor fordel er at det kan injiseres hver 2.-4. uke, noe som må være en stor lettelse for astmapasienter som lever et liv med mye medikamenter. Stiv pris
Som alltid tar industrien seg godt betalt for originale medikamenter. Kostnaden i USA, der omalizumab er registrert og i bruk, er på cirka 70.000 kroner pr. år. Dette er langt dyrere enn eksisterende behandling. For mange pasienter vil også denne behandlingen komme i tillegg til, og ikke helt ta vekk behovet for, andre legemidler. Steroider og langtidsvirkende beta-agonister vil nok derfor lenge være førstevalg, og trolig vil også omalizumab bli markedsført som et andre- eller tredjelinjevalg. Nytt behandlingprinsipp
For pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig kontroll med vanlig behandling og går ut og inn av sykehuset, kan kanskje prisen forsvares - dersom effekten er betydelig. Det virkelig interessante er imidlertid fremtidsutsiktene. Når prisene på bioteknologisk utviklede preparater faller og dette legemidlet blir billigere, har en fått til rådighet et nytt behandlingsprinsipp som kanskje har potensialet til å supplere eller endog erstatte dagens behandling - også for pasienter med astma av mild og moderat alvorlighetsgrad. Verdens beste register
The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) er nå verdens største og beste register over randomiserte kontrollerte studier. Det rommer mer enn 400.000 referanser til enkeltforsøk og er resultatet av en fantastisk ryddejobb. Kolleger verden over har bladd seg gjennom alle tidsskrifter og søkt gjennom alle databaser på nytt for å nappe ut og reindeksere alt som lignet på RCT-er. Denne møysommelige ryddejobben var nødvendig fordi indekseringen av studier i Medline var upålitelig. Søker du på Cochrane Library, får du 45 treff. (Gå til www.cochrane.no - velg Log on to the Cochrane Library og velg så Log on anonymously). Dette tar 25 sekunder; hvis du har Explorer oppe, og mesteparten av tiden går med til å stave det vanskelige generiske navnet. Søker du i Pubmed (med termene omalizumab and clinical trials), tar det lengre tid. Det som imidlertid er virkelig håpløst, er at treffene der også rommer artikler om sykdomsmekanisme, lederartikler, andre oversikter mm - og at flere av forsøkene som vitterlig er publisert, ikke kommer med. Kilder:
1) Anti-IgE for chronic asthma (Cochrane review). In: The Cochrane Library, issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
2) Omalizumab improves asthma-related quality of life in patients with severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 278-84.
3) Omalizumab, anti IgE recombinant humanized monoclonal antibody, for the treatment of severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 184-90.
Klinisk kommentar: Spennende muligheter Av Jan Lötvall, professor i klinisk allergi, Göteborg universitet Den nye behandlingen med anti-IgE (omalizumab/ Xolair®) gir spennende muligheter for å behandle pasienter med alvorlig astmasjukdom. Göteborg-universitet har deltatt i en stor randomisert studie med pasienter med alvorlig astma, definert som symptomer til tross for høye doser med inhalasjonssteroider og kronisk allergeneksponering året rundt. Færre symptomer
Anti-IgE-behandling førte til færre symptomer og behov for lavere doser inhalasjonssteroider enn hos pasienter som fikk placebo. Analyse av flere studier har også vist at slik behandling reduserer antallet sykehusinnleggelser for pasienter med alvorlig astma. Nylig startet vi med anti-IgE-behandling på utvalgte pasienter. Det første tilfellet er en ung kvinne med uttalt pelsdyrsallergi og gjentatte alvorlige astmaanfall med uttalt obstruksjon, definert som livstruende. Det er ennå for tidlig å avgjøre hvor effektiv behandlingen er. Dyr behandling
Ettersom behandling med anti-IgE er kostbart, er det særs viktig med nøye utvelgelse av hver enkelt pasient - og god overvåking av behandling er viktig. Doseringen baseres på pasientens vekt og IgE-nivå i blodet. Store pasienter med mye IgE i blodet blir dyre å behandle. I ekstreme tilfeller kan behandlingen koste flere hundre tusen kroner i året - som er tilfellet for den omtalte kvinnen. Det er derfor vesentlig å få dokumentert kostnadseffektivitet for den enkelte pasient, noe som trolig vil være en stor utfordring for legene i fremtiden. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Praksis og vitenskap, Lungebilag, Dagens Medisin 06/04
Arild Bjørndal
