Effekt av legemidler i blodtrykksbehandling
Diuretika og betablokkere reduserer slagforekomsten blant personer under 65 år. Blant eldre mennesker i alderen 60 til 85 år er det i tillegg dokumentert en effekt på fatal og ikkefatal hjertesykdom. Effekten er ikke veldig stor. Langt færre mennesker har nytte av blodtrykksbehandling enn det mange tror
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Diuretika og betablokkere er blitt evaluert med sykelighet og dødelighet som endepunkt i henimot tyve randomiserte forsøk . Det nøyaktige tallet avhenger litt av hvilke studier man vil ta med eller ekskludere. I alt er ca. 50 000 personer blitt fulgt opp i gjennomsnittlig fem år. Risiko, personkarakteristika og legemiddeldosering er blant de forholdene som varierer fra forsøk til forsøk og gjør det vanskelig å oppsummere resultatene.
Det finnes nesten like mange metaanalyser som individuelle studier og tallrike retningslinjer er laget for å påvirke praktikere (se f.eks. WHOs nye blodtrykksprogram på internettadressen http://www.who.int/cvd/HT-Guide.html). Summen av all denne informasjonen er forvirrende. Det er eksempelvis nesten ingen som bruker annet enn relative effektbeskrivelser, selv om alle vet at en 30 prosent reduksjon av noe som forekommer sjelden, er mindre viktig enn en tilsvarende reduksjon av et hyppig fenomen.
Vi har basert denne fremstillingen på tre systematiske oversikter av høy kvalitet (1-3) og det svenske teknologivurderingsdokumentet, som ble utarbeidet i 1994 og oppdatert i 1997 (4). De vurderer i det alt vesentlige de samme studiene. I tillegg har vi gjennomgått flere av primærstudiene.
De middelaldrende
Det finnes data fra fem forsøk med minst ett års varighet (1). Tre firedeler av observasjonene stammer fra ett forsøk (5). Resultatene var ensartede. Det mest slående funnet var en 50 prosent reduksjon i slagforekomst. Imidlertid er slag et sjeldent fenomen - også blant middelaldrende personer med forhøyet blodtrykk. I alt forekom 61 slagtilfeller blant om lag 11 500 behandlede personer og 120 blant kontrollene. Det innebærer en beskjeden absolutt risikoreduksjon - ett slag unngås hvis 1000 personer behandles i ett år (eller 200 personer i fem år). Det var ingen signifikant påvirkning av hjertesykelighet eller -dødelighet. Det er liten grunn til å tro at nye studier vil komme til et vesentlig annet resultat. De gamle
Det finnes data fra flere forsøk blant personer eldre enn 65 år. Resultatene er omlag de samme, tross forskjeller i de blodtrykksnivåene som ble brukt som inklusjonskriterium. Effektvurderingene i syv av de viktigste studiene er oppsummert slik i den ene oversikten: 46 prosent risikoreduksjon for hjertesvikt, 34 prosent for slag, 23 prosent for kardiovaskulær dødelighet, 21 prosent for alvorlig hjertesykdom og 10 prosent for alle typer dødsfall(1). Omsatt i hard valuta, nemlig absolutte tall, er effektene moderate. Om lag ti hendelser, dvs. sykdomsepisoder eller død, unngås hvis 1000 eldre mennesker behandles i ett år (eller 200 personer i fem år). Sagt på en annen måte, vil 1-2 prosent av alle eldre blodtrykkspasienter ha nytte av kontinuerlig legemiddelbehandling. Cochrane-oversikten om blodtrykksbehandling blant eldre omfatter 15 randomiserte forsøk og oppsummerer data fra nesten 22 000 personer i alderen 60 til 80 år som er fulgt i gjennomsnittlig fire år (2). Ved behandling av 1000 pasienter i fem år vil man forhindre 52 (feilmargin 31-73) kardiovaskulære hendelser, inkludert 20 (14-25) fatale og ikke-fatale hjerteinfarkt. Blant personer med isolert hypertensjon ville behandling av 1000 pasienter i fem år forhindre 50 (12-89) kardiovaskulære hendelser. Bivirkninger
En betydelig andel av pasientene skifter preparat pga. antatte bivirkninger. Mye tyder imidlertid på at bivirkningsproblemet har vært overdrevet. Flere studier viser at livskvaliteten ikke er redusert blant legemiddelbrukerne. Legemidlene tolereres vanligvis godt av eldre mennesker. To forsøk med lang oppfølgingstid, nemlig MRC-studien blant eldre og den svenske SHEP-studien, viste ingen forskjell i mental eller fysisk funksjonsevne blant de gamle som fikk aktiv behandling og kontrollene. Lavdose-diuretika best
Både betablokkere og lav- og høydosediuretika gir effekt på hjertesvikt og slagforekomst. Effekten på hjertesykdom derimot synes først og fremst å være knyttet til lavdosediuretika. Hva med høyrisikopasienter?
Effekten av blodtrykksbehandling, målt i absolutte tall, er avhengig av utgangsrisikoen for sykdom. Vi kan grovt, enkelt og optimistisk regne med at medikamentell blodtrykksenking gir en relativ reduksjon i risikoen for nye tilfeller av hjerte- og karsykdom på om lag en tredel, uansett utgangsrisiko for sykdom. Å redusere en risiko på 10 - 20 prosent for sykdomsepisoder i løpet av ti år med en tredel, betyr at 3-7 sykdomstilfeller kan unngås dersom 100 personer behandles i ti år (eller 1000 personer i ett år). Å redusere en risiko på 20-40 prosent med en tredel betyr at 7-12,5 sykdomstilfeller kan unngås om 100 personer behandles i ti år. Nyere blodtrykksmidler
ACE-hemmere, alfablokkere og kalsiumantagonister reduserer blodtrykket, men det har lenge manglet dokumentasjon for effekt på sykelighet og dødelighet. Nå har de første studiene av denne typen kommet, uten å vise den forventede ekstra nytteeffekt av de nye legemidlene. En stor svensk-finsk undersøkelse av ACE-hemmeren captopril har nylig vist at betablokkere og diuretika var akkurat like effektive (6). Et forsøk med kalsiumantagonisten nitrendipin viste ikke bedre effekt på slagfrekvens blant eldre med isolert systolisk hypertensjon enn tidligere studier med diuretika (4) Les selv: 1 Gueyffier F, Froment A, Gouton M. New meta-analysis of treat menttrials of hypertension: improving the estimate of therapeutic benefit. JHuman Hyp 1996; 10: 1-8 2 MulrowC, Lau J, Cornell J, Brand M. Antihypertension drug therapy in the elderly. The Cochrane Library 1999; issue 1. 3 Psaty BM et al. Health Outcomes Associated With Antihypertensive Therapies Used as First-Line Agents. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 1997; 277: 739-45. 4 Måttlig förhöjt blodtryck. Uppdatering av SBU-rapport nr 121.Stockholm: SBU, 1997. 5 Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. BMJ 1985; 291: 97-104. 6 Hansson L et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999; 353: 611-16. Opphav:
Det finnes data fra fem forsøk med minst ett års varighet (1). Tre firedeler av observasjonene stammer fra ett forsøk (5). Resultatene var ensartede. Det mest slående funnet var en 50 prosent reduksjon i slagforekomst. Imidlertid er slag et sjeldent fenomen - også blant middelaldrende personer med forhøyet blodtrykk. I alt forekom 61 slagtilfeller blant om lag 11 500 behandlede personer og 120 blant kontrollene. Det innebærer en beskjeden absolutt risikoreduksjon - ett slag unngås hvis 1000 personer behandles i ett år (eller 200 personer i fem år). Det var ingen signifikant påvirkning av hjertesykelighet eller -dødelighet. Det er liten grunn til å tro at nye studier vil komme til et vesentlig annet resultat. De gamle
Det finnes data fra flere forsøk blant personer eldre enn 65 år. Resultatene er omlag de samme, tross forskjeller i de blodtrykksnivåene som ble brukt som inklusjonskriterium. Effektvurderingene i syv av de viktigste studiene er oppsummert slik i den ene oversikten: 46 prosent risikoreduksjon for hjertesvikt, 34 prosent for slag, 23 prosent for kardiovaskulær dødelighet, 21 prosent for alvorlig hjertesykdom og 10 prosent for alle typer dødsfall(1). Omsatt i hard valuta, nemlig absolutte tall, er effektene moderate. Om lag ti hendelser, dvs. sykdomsepisoder eller død, unngås hvis 1000 eldre mennesker behandles i ett år (eller 200 personer i fem år). Sagt på en annen måte, vil 1-2 prosent av alle eldre blodtrykkspasienter ha nytte av kontinuerlig legemiddelbehandling. Cochrane-oversikten om blodtrykksbehandling blant eldre omfatter 15 randomiserte forsøk og oppsummerer data fra nesten 22 000 personer i alderen 60 til 80 år som er fulgt i gjennomsnittlig fire år (2). Ved behandling av 1000 pasienter i fem år vil man forhindre 52 (feilmargin 31-73) kardiovaskulære hendelser, inkludert 20 (14-25) fatale og ikke-fatale hjerteinfarkt. Blant personer med isolert hypertensjon ville behandling av 1000 pasienter i fem år forhindre 50 (12-89) kardiovaskulære hendelser. Bivirkninger
En betydelig andel av pasientene skifter preparat pga. antatte bivirkninger. Mye tyder imidlertid på at bivirkningsproblemet har vært overdrevet. Flere studier viser at livskvaliteten ikke er redusert blant legemiddelbrukerne. Legemidlene tolereres vanligvis godt av eldre mennesker. To forsøk med lang oppfølgingstid, nemlig MRC-studien blant eldre og den svenske SHEP-studien, viste ingen forskjell i mental eller fysisk funksjonsevne blant de gamle som fikk aktiv behandling og kontrollene. Lavdose-diuretika best
Både betablokkere og lav- og høydosediuretika gir effekt på hjertesvikt og slagforekomst. Effekten på hjertesykdom derimot synes først og fremst å være knyttet til lavdosediuretika. Hva med høyrisikopasienter?
Effekten av blodtrykksbehandling, målt i absolutte tall, er avhengig av utgangsrisikoen for sykdom. Vi kan grovt, enkelt og optimistisk regne med at medikamentell blodtrykksenking gir en relativ reduksjon i risikoen for nye tilfeller av hjerte- og karsykdom på om lag en tredel, uansett utgangsrisiko for sykdom. Å redusere en risiko på 10 - 20 prosent for sykdomsepisoder i løpet av ti år med en tredel, betyr at 3-7 sykdomstilfeller kan unngås dersom 100 personer behandles i ti år (eller 1000 personer i ett år). Å redusere en risiko på 20-40 prosent med en tredel betyr at 7-12,5 sykdomstilfeller kan unngås om 100 personer behandles i ti år. Nyere blodtrykksmidler
ACE-hemmere, alfablokkere og kalsiumantagonister reduserer blodtrykket, men det har lenge manglet dokumentasjon for effekt på sykelighet og dødelighet. Nå har de første studiene av denne typen kommet, uten å vise den forventede ekstra nytteeffekt av de nye legemidlene. En stor svensk-finsk undersøkelse av ACE-hemmeren captopril har nylig vist at betablokkere og diuretika var akkurat like effektive (6). Et forsøk med kalsiumantagonisten nitrendipin viste ikke bedre effekt på slagfrekvens blant eldre med isolert systolisk hypertensjon enn tidligere studier med diuretika (4) Les selv: 1 Gueyffier F, Froment A, Gouton M. New meta-analysis of treat menttrials of hypertension: improving the estimate of therapeutic benefit. JHuman Hyp 1996; 10: 1-8 2 MulrowC, Lau J, Cornell J, Brand M. Antihypertension drug therapy in the elderly. The Cochrane Library 1999; issue 1. 3 Psaty BM et al. Health Outcomes Associated With Antihypertensive Therapies Used as First-Line Agents. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 1997; 277: 739-45. 4 Måttlig förhöjt blodtryck. Uppdatering av SBU-rapport nr 121.Stockholm: SBU, 1997. 5 Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. BMJ 1985; 291: 97-104. 6 Hansson L et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999; 353: 611-16. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin08/99
Arild Bjørndal
