Se til Skottland!

Eli Berg, førsteamanuensis ved UiO og tidligere allmennpraktiserende lege. Forfatter av boken «På helsa løs. Økonomifokuset i norske sykehus»
SOM PRAKTISERENDE allmennlege gjennom mer enn 25 år har jeg sett hvordan omstillinger i arbeidslivet har hatt en negativ innvirkning på helsa for mange. Det gikk ikke smertefritt for seg da Televerket ble til Telenor, Postverket ble til Posten og NSB ble spaltet opp i en rekke mindre enheter. Så da jeg i 2006 kom til Universitetet i Oslo, campus Ahus, startet jeg et prosjekt hvor jeg tilbød meg å følge 80 pleiere og leger fra elleve ulike enheter på sykehuset med jevnlige forskningssamtaler i fire år - i tiden før, under og etter innflytting - i nytt bygg.
Jeg ønsket å høre hvordan de ansatte og deres avdelinger hadde det, og om pasientmøter kunne finne sted på en god måte innad i dette etter hvert hypermoderne sykehuset.
DEMOTIVERENDE. Jeg ble veldig overrasket over hvor inngripende tenkingen fra New Public Management (NPM) var - for alt fra arkitektonisk utforming og digitalisering av arbeidshverdagen til organiseringen av de ansatte i det nye sykehuset.
Jeg måtte etter hvert konkludere med at NPM-inspirert ideologi reduserte mulighetene for å kunne gjøre et optimalt arbeid overfor pasienter. Ordbruken har blitt en annen. I ulike dokumenter og møter jeg har vært på, har pasientbehandling blitt kalt «produksjon», ventelister «ordrereserver» og avdelinger «resultatenheter».
Å hjelpe syke mennesker, har jeg hørt omtalt som «verdiskaping». Den NPM-inspirerte ideologien hindret også at personalet kunne ta vare på hverandre som før, og den sto i veien for videreutvikling av fag og forskning. Det var hele tiden et mas om inntjening og om å løpe stadig fortere. For mange ble dette meningsløst og demotiverende.
BRUKER IKKE MER PENGER. Omgjøringen av velferdstjenester fra en forvaltningsmodell til såkalte foretak, på folkemunne ofte kalt butikkmodell, har vært en utvikling over tid i norsk offentlighet. Omorganiseringen av sykehusdriften i landet til helseforetak skjedde i 2002.
Et viktig mål med innføringen av helseforetaksreformen var effektivisering. Som både statsministeren og helseministre har sagt så vakkert: «Mer helse for hver krone». Men i motsetning til hva som ofte sies av våre politikere, er det ikke sant at vi i Norge bruker mer penger på helsevesenet enn andre land i Europa. Dette er blant annet påvist i flere artikler av Bjarne Jensen, professor i økonomi ved Høgskolen i Hedmark. At det framstår som om vi bruker mer, skyldes blant annet at vi har pleie og omsorg med i våre tall, ulikt resten av kontinentet. Dessuten må vi korrigere for prisnivået i de ulike landene. Da ligger vi faktisk under gjennomsnittet for Europa når det gjelder bruken av penger på helsestellet.
Veksten i bruken av penger har vært mindre i Norge per innbygger enn i flere av de øvrige landene i Europa - i alle fall før finanskrisen i eurolandene. Om vi ser på utgiftene i perioden 2002-10, hadde sykehusene her til lands et «underskudd» på 25 milliarder kroner. Men om vi hadde brukt kontantprinsippet, altså holdt inntekter og utgifter opp mot hverandre og holdt finans som avskrivinger utenfor, hadde sykehusene våre gått med 13 milliarder i «overskudd».
TRE VIRKSOMHETER. Noen tanker fra en artikkel, skrevet av økonomiprofessor Øystein Fjeldstad ved BI i 2006, belyser den overordnede utfordringen med dagens organisering av sykehusene. Fjeldstad deler virksomheter inn i tre ulike kategorier: 1) verdikjeder, 2) verdiverksteder og 3) verdinettverk.
Den første, verdikjeder, er produksjonsbedriftene. Disse har råvarer, lager et produkt og selger det i et marked. Dette er en lineær prosess. Etter foretaksreformen i 2002 er sykehusene nettopp organisert som verdikjeder, altså som lineære produksjonsbedrifter.
Den andre kategorien, verdiverksted, er en problemløsende organisasjon. Dette er karakteristisk for helsetjenesten. Herr Hansen har vondt i magen og oppsøker etter hvert fastlegen. Denne foretar sine undersøkelser, men finner ikke umiddelbart ut av hva som feiler Hansen. De blir enige om å se det an, men Hansen blir ikke bedre. Fastlegen utvider repertoaret, og finner nå noe hun gjerne vil få vurdert på røntgen. Ut fra svaret derfra vurderer legen at Hansen må henvises til poliklinikken på sykehuset. Der velger de å legge inn pasienten for ytterligere undersøkelser. Her er det altså ikke snakk om en lineær produksjon.
Den tredje kategorien, verdinettverk, kommenterer jeg ikke nærmere. Den handler om internett, medier og kommunikasjon.
PROTESTENE. Utfordringen ved sykehusene er at vi later som om vi opererer i en produksjonsbedrift når det vi arbeider i, er en problemløsende kunnskapsorganisasjon. Mistillit, konkurranse, økonomifokus samt lojalitet oppover i stedet for til pasienter og kolleger ligger innebygd i foretakstenkningen. Dette har blitt materialisert i det daglige arbeidet på sykehuset.
Nylig tok ti norske leger bladet fra munnen og forfattet en protest mot styringsformen som praktiseres ved norske sykehus for tiden. Ideologien i den såkalte «moderniseringen av offentlig sektor», altså NPM, har vist seg lite egnet som grunnlag for organisering og ledelse av helsetjenesten. Med styringssystemer som er inspirert av det private næringslivet, har NPM gitt byråkratene makt på bekostning av de operative delene av offentlige etater.
SKOTSKE LÆRDOMMER. I mars 2013 reiste sju personer fra Norge til Skottland for å lytte til og lære av hva skottene har fått til med sitt helsevesen de siste årene. Lederen av «For velferdsstaten», leder av «De Facto», to sykepleiere og tre leger fikk møte ledere fra både politikk og fag. Helseministeriet, «skyggehelseministeren» (opposisjonen) samt ledelsen i fagforeningene som tilsvarer det norske Fagforbundet, Sykepleierforbundet og Legeforeningen, la fram beskrivelser av erfaringer og visjoner.
Skottland fikk indre selvstyre i 1999. Umiddelbart fjernet landets ledelse bestiller-/utførermodellen innenfor helsetjenesten, som på den tiden var organisert omtrent på samme måte som våre norske helseforetak. Gradvis avviklet de «butikktenkingen» og omgjorde hele helsetjenesten til en statlig forvaltningstjeneste, både i og utenfor sykehusene. De har en tverrpolitisk og tverrfaglig enighet om denne organisasjonsformen. De har ingen planer om å slippe til private aktører.
Skottene ønsker en helsetjeneste som er tilgjengelig for alle, gratis - til og med medisiner når de er forskrevet av lege - og som skal være personlig/individrettet, effektiv og sikker.
NY ORGANISERING. Skottland har, som Norge, cirka fem millioner innbyggere - fordelt på noen større byer og for øvrig på øyer og annen spredt bosetning. Landet er inndelt i 14 helseregioner, hver med sitt helsestyre med representanter fra profesjonene, befolkningen og noen utpekt sentralt. Disse styrene har ansvaret for både primærhelsetjenesten og sykehusene i sine regioner. I tillegg er det åtte nasjonale styrer for henholdsvis ambulansetjenesten, ventelister og så videre, også disse med egne styrer.
En gang i måneden samler helseministeriet representanter fra disse styrene for å høre om helsetjenesten er på rett vei, eller om noe må justeres. I tillegg har helseministeren et heldagsmøte med både helsepersonell og befolkning en gang i året. Som han fortalte i møtet med oss fra Norge, er det befolkningen og de profesjonelle i helsetjenesten som kjenner hverdagen og hva som må til for å gjøre forbedringer. Deres erfaringer og forslag ønsket han å lytte til.
SKJERMING AV MIDLER. Allerede da Skottland fikk sitt indre selvstyre, bestemte det skotske parlamentet at de ville skjerme en fast prosent av overføringene fra London til helsestellet i landet. Dette løftet til befolkningen holder de år etter år. Fordelingen av midlene til de ulike helseregionene fastsettes etter behovsbestemte kriterier.
Det er en kjent sak at Glasgow har store fattigdomsproblemer, noe som gjør at de får mer midler til helsestellet enn for eksempel Edinburgh. Store avstander og befolkningens alderssammensetning er noen av de andre kriteriene det tas hensyn til.
KVALITETSKRITERIER. I 2013 har vi i Norge 285 styringsmål som det skal registreres på og rapporteres om i helsevesenet. I Skottland hadde de 100 da helsevesenet fortsatt lå under det engelske National Health Service. Men skottene ønsket å redusere disse kvantitative målsettingene gradvis og er nå nede i tolv. Målet i nær framtid er seks, og da med kvalitative kriterier som det viktigste. For eksempel er de mer interessert i hvordan det går med pasientene enn hvor mange som legges inn eller skrives ut av sykehusene.
Før omleggingen av helsevesenet i Skottland var det kun en liten gruppe av konservative politikere som ønsket fortsatt butikkmodell. Resten av politikerne og fagforeningene for de profesjonelle var enstemmige i at butikkmodellen var de ferdige med for godt i Skottland.
GLØDEN ER TILBAKE. Som i Norge var skotsk helsepersonell blitt mer og mer demotivert under foretaksmodellen i helsevesenet. I dag kan skottene fortelle om en helt annen giv blant de ansatte. De har fått tilbake selvrespekten, gløden og engasjementet. Det er neppe uvesentlig at landets ledelse av helsetjenesten viser dem respekt og gir dem rom for faglig utvikling. Helseministeren gjentok flere ganger under vårt besøk at ledelsen er til for at de ansatte skal ha gode vilkår for fagutøvelse, og at befolkningen dermed kan få en så god helsetjeneste som mulig.
HVA VENTER VI PÅ? Skottland holder de også helsebudsjettene. I tillegg har de fått ned ventetidene, og ventelistene skal ytterligere ned blant annet ved et bedre samarbeid med den kommunale sosialtjenesten. Og ikke uvesentlig: Dødeligheten i sykehus har gått ned med 12,5 prosent, fikk vi opplyst.
Se til Skottland. De har nå mer enn ti års erfaring med en heloffentlig helsetjeneste, organisert innenfor forvaltningen. Så å si alle ønsker å fortsette med dette, både politikere, befolkningen og de profesjonelle. De har kontroll på økonomien, profesjonene har fått tilbake selvrespekt og engasjement, og det er målbart bedre resultater i helsetjenesten i landet.
Så hva venter vi på?
Ingen oppgitte interessekonflikter
Samtidig publisering: Denne artikkelen er opprinnelig skrevet for, og publisert av, Manifest tidsskrift.
Litteratur:
- Berg E. «PÅ HELSA LØS. Økonomifokus i norske sykehus». Oslo: Emilia forlag; 2012
- Wyller VB et al. «Ta faget tilbake!» Tidskrift for den norske legeforening</em> 2013; 133(6): 655-9
- Eilertsen R. De tok tilbake sykehusene. Oslo: de Facto og For velferdsstaten; 2009
- www.helsetjenesteaksjonen.no