Screening med HPV-test i Norge versus Danmark

Geir Morland, administrerende direktør, NorChip AS
Det anslås at rundt 17.000 kvinner i Norge årlig blir henvist til sekundærscreening med HPV-test fordi de har en cytologisk diagnose ASC-US eller LSIL. I Norge venter man i 6-12 måneder før disse kvinnene kalles inn til ny undersøkelse med ny prøvetaking.
Dette står i kontrast til det tilbudet tilsvarende gruppe kvinner får i Danmark. I Danmark utføres det en HPV-test på restmaterialet av den opprinnelige celleprøven, slik at alle kvinnene unngår 6-12 måneders ventetid før diagnose og behandling. Hva er ulempene og fordelene ved den praksis Helsedirektoratet har vedtatt at kvinner i Norge skal følge, når det gjelder sekundærscreening med HPV-test?
Ulemper:
-        Totalt 17 000 kvinner må kalles inn til ny undersøkelse for å ta nye prøver etter 6-12 måneder. Kreftregisterets evalueringsrapport av 8. desember 2011 viser at 40 % av disse kvinnene ikke møter til ny undersøkelse med HPV-testing
-        Av disse får rundt 40 kvinner med livmorhalskreft 6-12 måneders forsinket diagnose og behandling og rundt 27 kvinner blir mistet fordi de ikke møter til ny undersøkelse
-        Av disse får mer enn 1 200 kvinner med histologisk bekreftede alvorlige celleforandringer 6-12 måneders forsinket diagnose og behandling. Over 800 kvinner med slike alvorlige celleforandringer blir mistet fordi de ikke møter til ny undersøkelse
-        Av disse må rundt 1 300 kvinner med normalt cytologisk resultat, men med en positiv DNA-test, vente inntil 24 måneder på en endelig diagnose og behandling. Av disse er det 350 kvinner med histologisk bekreftede alvorlige celleforandringer
-        Kvinner med forstadier vil utvikle kreft i løpet av ventetiden på 6-12 måneder før de får diagnose slik at prognosen blir dårligere og behandlingen mer omfattende
-        Ekstrakostnader på titalls millioner kroner ved ny undersøkelse og nye prøver
Fordeler:
-        Kvinnens eget immunforsvar vil fjerne mange av de ufarlige HPV-infeksjonene slik at DNA-tester får en så lav total positivitetsgrad at de kan brukes som HPV-test for alle 17 000 kvinner
-        Noen celleforandringer vil gå i spontan regresjon i løpet av 6-12 måneder slik at antall koniseringer kan reduseres med 10-20 %
Oppveier fordelene alle ulempene?
I Norge legger helseministeren opp til et system hvor over 800 kvinner med alvorlige forstadier eller livmorhalskreft årlig ikke blir funnet fordi de ikke kommer til en ny undersøkelse. I tillegg må mer enn 1 200 kvinner med alvorlige forstadier eller livmorhalskreft vente i 6-12 måneder på diagnose og behandling, hvorav 350 kvinner må vente inntil 24 måneder. Siden systemet også fører til ekstrakostnader på titalls millioner kroner i forhold til en umiddelbar HPV-test på opprinnelig prøve, som i Danmark, kan ikke en slik praksis forsvares ut fra økonomiske argumenter.
Er det en fordel for kvinner med forstadier eller livmorhalskreft at man gir de kvinnene som har en ufarlig HPV-infeksjon tid til at deres eget immunforsvar kan fjerne infeksjonen? Nei, en slik ventetid vil kun redusere antall falske positive testresultat og kunne føre til noe reduksjon i antall koniseringer. Falske positive testresultat er et stort problem for DNA-baserte HPV-tester. Evalueringsrapporten fra Kreftregisteret 8. desember 2011 viser at den mRNA-baserte HPV-testen det norske selskapet NorChip har utviklet, PreTect HPV-Proofer, er så spesifikk at dette ikke er noe problem for denne testen. At DNA-tester ikke kan brukes ved umiddelbar testing av kvinner under 30 år og ved testing av kvinner med cytologisk diagnose LSIL, bekreftes også av de oppdaterte anbefalinger i Danmark fra januar 2012. I disse anbefalingene kan DNA-tester kun brukes for kvinner over 30 år med cytologisk diagnose ASC-US. I USA har det siden 2003 vært forbudt å bruke DNA-tester ved testing av kvinner med cytologisk diagnose LSIL.
Hvem taper og hvem tjener på den norske praksisen?
Kvinnehelse og kreftforebygging hos kvinner er den store taperen. Hvordan er det mulig å fortsette en praksis som fører til store negative konsekvenser for flere tusen kvinner i en sårbar og vanskelig situasjon? Kreftregisteret har selv dokumentert i sin evalueringsrapport om bruk av HPV-tester i sekundærscreening, at 40 % av kvinnene ikke kommer til ny undersøkelse. Helsevesenet totalt sett taper også titalls millioner kroner årlig.
Hvem tjener så på den norske praksisen? Produsentene av DNA-baserte HPV-tester har en åpenbar fordel av at deres produkt blir brukt ved testing av flest mulig kvinner. Likevel undrer de seg over praksisen i Norge. De sykehuslaboratoriene som bruker DNA-baserte tester genererer et så stort antall falske positive testresultat at "Mange kvinner blir gående i et langvarig kontrollopplegg som generer engstelse og hvor det forbrukes store ressurser i helsevesenet (både hos almenpraktiker, privatpraktiserende gynekologer, i gynekologiske poliklinikker og ikke minst i patologiavdelinger)" (sitat fra brev fra Norges største HPV-laboratorium ved Oslo universitetssykehus 15. juni 2011). Et stort antall falske positive testresultat medfører at et stort antall kvinner unødvendig må innkalles til enda en ny undersøkelse, noe som genererer ytterligere utbetaling av godtgjørelser til leger, gynekologer og laboratorier.
Hvorfor ikke gjøre som i Danmark?
Den eneste HPV-testen som kan brukes i umiddelbar testing av alle kvinner, som henvises til sekundærscreening med HPV-test, er den norskutviklede HPV-testen PreTect HPV-Proofer. Mange års erfaringsdata rapportert i Kreftregisterets evalueringsrapport fra 8. desember 2011 viser at dette årlig vil medføre at rundt 1 840 kvinner med alvorlige forstadier eller livmorhalskreft vil få en umiddelbar diagnose og behandling, mens kun 260 kvinner med alvorlige forstadier eller livmorhalskreft må vente i 6-12 måneder på en ny avklarende prøve før endelig diagnose og behandling. Hvis helseministeren sammenligner dette med dagens situasjon, hvor årlig over 800 kvinner med alvorlige forstadier eller livmorhalskreft blir mistet fordi de ikke møter til en ny undersøkelse, og rundt 350 kvinner med alvorlige forstadier eller livmorhalskreft som er testet med DNA-testen hc2 må vente inntil 24 måneder på en ny avklarende prøve før endelig diagnose og behandling, vil hun se at dette vil føre til en dramatisk forbedring i sikkerheten for disse kvinnene, samtidig som kostnadene i sekundærscreening vil reduseres med titalls millioner kroner.
Kreftregisterets evalueringsrapport fra 8. desember 2011 viser at PreTect HPV-Proofer har nær identiske egenskaper med DNA-testen hc2. Til tross for dette har helseministeren etter innspill fra ledende gynekologer og personer med tilknytning til konkurrerende teknologi til PreTect HPV-Proofer, forbudt bruk av denne norske testen i Norge. Fordi mange års erfaringsdata avslører at PreTect HPV-Proofer har like gode eller bedre egenskaper enn DNA-testen hc2 i sekundærscreening mot livmorhalskreft, har helseministerens rådgivere nå gått tilbake til tidligere argumenter hvor man henviser til WHO, internasjonal litteratur og designtekniske forhold ved testene (testing av 5 versus 12 HPV-typer).

Det foreligger imidlertid ikke noen anbefalinger fra WHO som advarer mot bruk av PreTect HPV-Proofer i sekundærscreening mot livmorhalskreft. Internasjonal litteratur angående bruk av HPV-tester i sekundærscreening viser at PreTect HPV-Proofer har like gode eller bedre egenskaper enn DNA-tester. Hvis 5 HPV-typer ikke er tilstrekkelig for å gi en høy nok sikkerhet for kvinner i sekundærscreening mot livmorhalskreft, ville dette ha vist seg gjennom praktisk bruk av PreTect HPV-Proofer, både i Norge og i Danmark. Dette er ikke tilfellet, snarere tvert imot.
Konklusjon
Hvis ikke helseministeren snarest pålegger Helsedirektoratet å endre dagens praksis ved bruk av HPV-tester i sekundærscreening i forebygging av livmorhalskreft, vil årlig mange hundre kvinner i Norge med alvorlige forstadier eller livmorhalskreft ikke få den diagnose og behandling de har krav på.

Dagens situasjon representerer det motsatte av hva helseministeren 16. februar 2011 gikk ut og sa: "Norske kreftpasienter skal føle seg trygge". I Danmark har man god erfaring med sitt screeningprogram, og det er ingen grunn til at norske kvinner ikke skal få et like sikkert tilbud som i Danmark.