Hvorfor kan ikke legene bare beslutte?

Pål Gulbrandsen, MD PhD, professor
SLAGORDET er fra århundreskiftet og favner essensen av kapittel 3 i Pasient- og brukerrettighetsloven. At pasienter skal være informert om sin tilstand og relevante behandlingsalternativer, er godt etisk forankret og ukontroversielt i dag.
Informasjon er en forutsetning for å være med på beslutninger. Vi ser i vår forskning at leger gjerne informerer. Men de har lært lite om pedagogikk og er dårlig til å prioritere. Det ser ut som om god informasjon forveksles med mye informasjon. Å bli overveldet av informasjon, er ikke det beste utgangspunktet for aktiv medvirkning.
INFO OM USIKKERHET. Hva innebærer det egentlig å være informert? Selv en diagnose kan være beheftet med usikkerhet. I kirurgi, for eksempel, hender det at man må operere uten helt å vite hvordan situasjonen er inne i kroppen. Hvilken usikkerhet skal legen formidle om operasjonen? Hun vet kanskje ikke engang selv hvor stor den er. Hvis hun har et tall på usikkerheten, hva betyr det for pasienten? Å forstå usikkerhetsanslag, er ikke lett.
Oftest når pasientmedvirkning i beslutninger diskuteres, dreier det seg om valg av behandling. Selve roten til pasientmedvirkning er egentlig paradoksal: Prinsippet hadde neppe oppstått om ikke det var for at ting går galt i medisinen. Pasienter stiller ikke spørsmål ved legens avgjørelser når behandlingen viser seg vellykket, uansett hvor dårlig de er informert eller hvor stor risiko legen tok. Av dette følger at jo mer usikker den medisinske avgjørelsen er, desto mer relevant vil legen oppleve at det er å diskutere den med pasienten. Det betyr igjen at pasientenes syn på valg av behandling særlig etterspørres når legen ikke selv vet hva som er best å gjøre.
Hvis lite står på spill, ligner konsultasjonen da mest på salg over disk. Hvis mye står på spill, blir pasienten utrygg. Å avveie komplisert informasjon og ta et valg, blir ikke lettere når følelser er i sving.
UTRYGGHET – LEDELSE. Utrygghet er nettopp det som bringer deg til en lege hvis du er syk og tenker at tilstanden kan representere en fare. Du gjør det fordi legen forventes å ha makt til å gjøre noe. Makten er så viktig at du må velge å ha tillit til ham, til hans kompetanse og at han vil deg vel. Denne lovmessige sammenhengen mellom risiko, legemakt og tillit er utførlig beskrevet av filosofen Harald Grimen, og kan sammenfattes slik: Pasienten vil at legen skal være en trygg skipper.
Men pasienten er vár. Hvis legen informerer om alternativer med stor usikkerhet, og i tillegg oppleves ikke å ville ta beslutningen selv, skal det lite til for at pasienten tolker det som ansvarsfraskrivelse. Tilliten faller.
Den gammeldagse legen, som tok alle beslutninger trygg på at han visste det beste for pasienten, lignet mye på en skipper. De nye prinsippene for pasientmedvirkning krever imidlertid en annen type ledelse, og denne måten å lede på, har ikke leger lært. Det fører til at både leger og pasienter blir forvirret – noe vår forskningsgruppe har påvist i et videomateriale fra sykehus. Pasienter gis gjerne mulighet til å velge, uten å få informasjon om hvorfor eller om fordeler og ulemper ved alternativer. Leger gir for lite eller for mye, uklar eller tvetydig informasjon, og vakler mellom å gi pasienten ansvar for valg eller å velge for dem. Mange leger erfarer derfor at forsøk på å involvere pasienten, mislykkes – og ender med å la være.
EKSPERTISE OG RETTIGHETER. Språkforskeren Anne Marie Dalby Landmark viser i det samme materialet hvordan forvirringen lett kan oppstå i detaljer. Legen rår over ressursene. Pasienten har rett til å avstå behandling. Selv når han legger opp til et valg for pasienten, signaliserer legen ubevisst hva han mener er best, mens pasienten på sin side dels er forsiktig, spak og uklar om sine preferanser, dels kaster valget tilbake til legen under henvisning til at han er eksperten.
Hva er forresten en beslutning? En lege som har studert 372 lege-pasientsamtaler, Eirik Hugaas Ofstad, har funnet at det i gjennomsnitt fattes 13 store og små medisinske beslutninger per samtale. Pasienten kan ikke involveres i alle. Når skal pasienten så tas med på råd? Her utfordres moderne medisin. Forskriving av medisiner etter hjerteinfarkt, for eksempel, diskuteres knapt med pasienten. Helseministeren etterlyser likere behandling. Pasientmedvirkning er ikke uforenlig med lojalitet mot retningslinjer – men det kompliserer situasjonen, særlig hvis pasientene får inntrykk av å bli invitert til å velge som kunder.
ET TIÅRSPERSPEKTIV. Det finnes i dag oppskrifter på hvordan god pasientmedvirkning kan gjennomføres. Fordi det er vanskelig, krever det både kursing og veiledet trening.
Helseministeren kan få det som han vil, men da må han legge til rette for dette gjennom et program. Det vil kreve oppbygging av undervisningskapasitet fordi få i dag har kompetansen.
Om ti år kan vi være der.
Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 04/2015