Et forsvarlig generisk bytte?

FOR SNART TO år siden ble det generisk skifte i blåreseptordningen fra Fosamax til Alendronat. Dette førte naturlig nok til at mange pasienter med osteoporose spurte om Alendronat var like effektivt som Fosamax.
Resultatene av de undersøkelsene som lå til grunn for å forsvare dette generiske byttet, var unndratt offentligheten. Leger som behandlet pasienter for osteoporose, kunne derfor ikke ved selvsyn vurdere om bioekvivalensen av det nye medikamentet var sammenlignbart med Fosamax. Vi måtte derfor informere pasientene om at vi måtte stole på at Statens legemiddelverk (SLV) ved vurdering av undersøkelsene hadde gått god for at effekten var den samme.
Nektet innsyn
Da jeg mente det var uriktig å unndra disse studiene fra offentligheten, søkte jeg SLV og deretter Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) om å få innsyn i dem. Da dette ble avslått, tok Norsk Osteoporoseforening saken videre og klaget til Sivilombudsmannen. I et brev av 7. mars 2007 til HOD anmodet Sivilombudsmannen om at saken skulle revurderes, og i brev fra 17. juli og 24. oktober har jeg nå fått oversendt de dataene som ligger til grunn for SLVs vurdering om at Alendronat med hensyn til bioekvivalens er likeverdig med Fosamax.
Jeg tillater meg herved å komme med enkelte kritiske kommentarer angående de studiene som primært var unndratt offentlighet – og som SLV baserte sin vurdering på.
Det ble utført bioekvivalensstudier for Alendronat Arrow, Alendronat Teva og Alendronat Merck. For Alendronat Arrow og Merck undersøkte man 70 mg-tabletter mot Fosamax 70 mg, mens for Teva ga man fire 10 mg tabletter mot samme dose Fosamax.
Mangelfullt
Forsøkspersonene var i aldersgruppen 18 til 55 år. For Teva undersøkte man bare menn, for Merck flest menn (62 prosent), mens det ikke er opplysninger om kjønnsfordeling for Arrow. Det er ikke foretatt kjønnsspesifikke analyser. Opplysninger når det gjelder randomisering, faste før og etter tablettinntak samt «wash-out»-periode mellom inntak av de to typer tabletter, foreligger ikke for alle studiene. Det er ingen referanse til metode for analysen av bisfosfonat, noe som vil være av stor interesse da måling av konsentrasjonen av bisfosfonat i biologiske væsker har vist seg å være svært komplisert.
Som det fremgår av overstående, har jeg trukket frem noen eksempler på at det foreligger mangler ved studiene. For det første savner man en rekke metodologiske opplysninger. For det andre har man i undersøkelsen av Alendronat Teva ikke benyttet den tabletten som vil være aktuell for brukeren.
For det tredje, og dette er sannsynligvis det viktigste, må man sette et stort spørsmålstegn ved utvalget av forsøkspersoner.
Kvinner over 50 år
De aller fleste som behandles for osteoporose, er kvinner over 50 år. Som en av de mulige patogenetiske faktorene ved sykdommen har man diskutert forandringer i tarmens evne til å absorbere stoffer som er nødvendige for normal benmetabolisme (eksempelvis kalsium og vitamin D). Hvis man ikke kjenner til om absorbsjonsforhold for en medikamentgruppe er uavhengig av alder, kjønn og tarmfunksjon, bør man ved vurdering av bioekvivalens utføre studien hos personer som er mest mulig lik den pasientgruppe som skal behandles.
Etter min mening burde man ubetinget ha utført studiene hos postmenopausale kvinner med osteoporose. Ut fra studiene som SLV bygger sin vurdering på, kan man kun konkludere med at det er påvist bioekvivalens for Alendronat og Fosamax hos unge mennesker, ja kanskje bare unge menn som ikke har osteoporose.
Et legitimt krav
Denne saken har etter min mening både en spesiell og en generell side. Den spesielle er at man kan rette faglig kritikk mot de undersøkelser som SLV har akseptert som grunnlag for sin beslutning om generisk bytte til Alendronat.
Den generelle er at SLV har hatt anledning til å unndra fra offentligheten data som har betydning for hvordan legene kan gjøre seg opp faglige meninger og derved gi pasientene informasjon om den behandling som tilbys. Forhåpentligvis vil denne saken føre til større åpenhet i forvaltningen når det gjelder medisinsk informasjon.
Våre helsemyndigheter må akseptere at leger og pasienter har et legitimt krav på å få se grunnlaget for de beslutninger som tas når det tas bestemmelser som vil påvirke legens og pasientens informerte valg av behandling.
JAN FALCH,
prof., dr.med., Seksjon for osteoporose ved Endokrinologisk klinikk på Aker universitetssykhus
Debatt, Dagens Medisin 29/07