Dårlig respons på Plavix

Blodplatehemmeren Plavix (klopidogrel) forskrives blant annet etter akutt hjerteinfarkt og utblokking av årene. Virkestoffet i legemiddelet aktiveres i leveren ved CYP450-enzymer.
To nylig publiserte studier i New England Journal of Medicine (Mega m.fl.) og The Lancet (Collet m.fl) viser nå at den beskyttende effekten på stenttromboser og nye kardiovaskulære hendelser reduseres sterkt hos personer med en genvariant av et leverenzym. 
Nye hendelser
Opptil 30 prosent av pasientene i den ene studien var bærere av en genvariant av CYP2C19, som var forbundet med en relativ reduksjon på nær 33 prosent av aktiv metabolitt av virkestoffet i plasma. Bærere av denne genvarianten hadde også redusert plateplatehemming, sammenlignet med ikke bærere, og den økte risikoen for infarkt, hjerneslag eller død av kardiovaskulær sykdom var på mer enn 50 prosent. Risikoen for stenttrombose var tredoblet.
I den andre studien med yngre pasienter var det også økt risiko for stenttrombose og nye kardiovaskulære hendelser hos bærere av varianten av CYP2C19.
Vanskelig å konkludere
Seksjonsoverlege Sigrun Halvorsen ved Hjertemedisinsk avdeling på Ullevål universitetssykehus kjenner studiene, men er forsiktig med å trekke konklusjoner.
- Det er et kjent fenomen at mange pasienter får et nytt hjerteinfarkt selv om de behandles med blodplatehemmeren Plavix, og vi mistenker at noen har dårlig respons på legemiddelet. Foreløpig har vi imidlertid ingen god alternativ behandling, og jeg vil være forsiktig med å konkludere på bakgrunn av disse to studiene. Hos pasienter som får en kardiovaskulær hendelse under pågående Plavix-behandling, bør vi kanskje diskutere mulighetene for å doble dosen, sier hun.
- Hvor aktuelt er det å teste pasienter som får Plavix for denne genvarianten?
- Vi er nok ikke der ennå, svarer Sigrun Halvorsen - og legger til at det trengs flere studier.
Interessant
- Vi har lurt på dette lenge; hvorfor noen pasienter ser ut til å respondere bedre på Plavix enn andre, uttaler professor og avdelingssjef Jan Erik Nordrehaug ved Hjerteavdelingen på Haukeland universitetssykehus. - Jeg kjenner ikke studiene, men hvis det er en genetisk subtype som kan forklare redusert effekt av legemiddel, er dette veldig interessant, nyttig og logisk.
Han påpeker at dødeligheten ved stenttromboser er høy, mellom 15-40 prosent.
- Plavix har vist god effekt på slike blodpropper, og bare av den grunn er det interessant hvis vi kan teste for en genvariant og dermed forebygge alvorlige hendelser hos personer som responderer dårlig på legemiddelet, kommenterer Nordrehaug.
Fagmiljøet
Avdelingsoverlege Steinar Madsen i Legemiddelverket sier det er viktig at fagmiljøet raskest mulig blir enig om hvordan de forholder seg til funnene.
- Det aller viktigste er at de som får nye kardiovaskulære hendelser mens de får Plavix, blir gjenstand for en nøye vurdering av eventuell annen behandling. Testing for denne leverenzymdefekten kan være en mulighet. Jeg håper også de europeiske legemiddelmyndigheter vil ta problemstillingen opp med legemiddelfirmaet som markedsfører Plavix, sier Madsen til Dagens Medisin. 

Dagens Medisin 02/09