Lav pris eller kostnadskontroll?

Vi er mange som har gitt innspill til, og som har ventet i spenning på, den nye Legemiddelmeldingen i Norge. I min Nordiske rolle ser jeg Norge i større grad i forhold til andre land og hadde lyst til å samle noen av mine tanker og innspill til den politiske behandlingen av meldingen utover høsten. Det er svært positivt at man har satt som mål at pasienter skal ha rask tilgang til effektive legemidler, og at det skal legges til rette for forskning og innovasjon. Samtidig har man sagt at målet om at legemidler skal ha lavest mulig pris skal tillegges like mye vekt. Jeg skal forsøke å beskrive hvordan jeg tror norske myndigheter kan oppnå det som ønskes, men ved å formulere målet rundt pris litt annerledes.

For en offentlig betaler er det, som i det private næringsliv, viktig å ha kontroll på kostnadene og ikke minst ha forutsigbarhet i planene. I så måte er legemiddelinnovasjoner en utfordring ved at de som oftest har en høyere pris enn eksisterende behandling og et mål om lavest mulig pris kan synes naturlig.

Det er dog noen spørsmål jeg vil stille:

• Er det lavest mulig pris eller budsjett- og kostnadskontroll som er målet?
• Kan det være en innebygget konflikt mellom målene om verdien av innovasjon og rask tilgang til nye legemidler og målet om lavest mulig pris?

La meg utdype litt og gi eksempler fra andre land på hvordan man i mine øyne kan gjøre dette smartere fra Stortingets/ betalers side.

1. Pris-Volum
   For betaler er kostnaden = pris * volum solgt av et legemiddel. Ergo vil ikke et mål om pris nødvendigvis føre til god kostnadskontroll, målet bør heller være samlet kostnad. Pris-Volum kontrakter er ganske vanlig i mange land, spesielt på produkter som brukes i sykehus. Disse avtalene kan se ulike ut, men har det til felles at de gir forutsigbarhet både for betaler og produsent.  Som betaler får man typisk en rabattprosent opp til et visst volum, så en høyere rabatt for overskytende bruk ved et høyere volum. Man kan også se avtaler der man betaler en fast sum for et fast volum og så får kjøpe eventuelle overskytende volum til helt ned mot selvkost. I Norge har man anbud på sykehusprodukter med lavest mulig pris i fokus. Gode rabatter oppnås ofte, men kostnadskontrollen er nødvendigvis ikke den beste. For eksempel kan enkeltpasienter med alvorlige infeksjoner bli liggende lenge på sykehusene og motta store volum antibiotika og/eller anti-fungus midler til løpende kost. I slike situasjoner kunne man se for seg at faste avtaler om pris/volum ville gi bedre forutsigbarhet for både betaler, pasient og leverandør.

2. Betale for alle vs. risikodelingsprogrammer
   Ingen legemidler virker på absolutt alle pasienter. Mer vanlig er det at f.eks to av tre pasienter som får et legemiddel har respons. Det er vanligere og vanligere i andre land å lage «pay for response» kontrakter og andre type risikodelingsprogrammer mellom leverandør og betaler. Et eksempel er at alle pasienter tilbys gratis behandling de første tre månedene av en kronisk behandling og at betalingen først starter etter at man har hatt en oppfølgingssamtale med pasienten og fått bekreftet respons på behandlingen. Lignende type avtaler finnes også i andre enden av et langsiktig behandlingsløp, men hvor man betaler mindre per behandlingsår over tid. Man gir gjennom dette incentiv til pasient og helsevesen om langsiktig oppfølging av pasientene.

3. Value Based Pricing / Innovation Ratings
   England har et prissystem linket til verdien av innovasjonen og godtar høyere pris for større innovasjon, men relativt lavere priser for det de anser for «me-too» innovasjoner. Frankrike har lignende tankegang gjennom at de gir hver ny innovasjon en rating og hvor betalingsviljen er høyest for de største innovasjonene. Fra bransjen side er dette spennende tanker fordi man ser også på verdien og nytten det nye legemiddelet gir og tilpasser betalingsviljen deretter.

4. Fokus på felles interesser
   Legemiddelindustrien har stor forståelse for at betaler ønsker reelle forhandlinger ved innføring av nye legemidler. Det man kanskje har for lite fokus på i Norge er de felles interessene man har:

• Rett medisin til rett pasient til rett tid; her har man en felles interesse i å generere data om hvilke pasienter som får den nye behandlingen, hvordan det går med dem over tid, hvilke eventuelle nye bivirkninger dukker opp når man ikke lenger er i kontrollerte kliniske studier osv. Her har vi i Norden store muligheter gjennom alle våre helseregistre og man kan se for seg å gå sammen om å dokumentere Real World Evidence (RWE) rundt introduksjonen av nye legemidler.
• I utvidet forstand kan dette også dreie seg om å dokumentere hvordan en legemiddelinnovasjon til en gitt pris påvirker ressursbruken i hele verdikjeden, kanskje kan man spare diverse sykehusinnleggelser eller laboratorieprøver ved den nye behandlingen, noe som da påvirker den samlede nytte.

Disse tankene og modellene er ikke ukjente for aktørene i Norge, men når målet er lavest mulig pris alene, så styres byråkrati og leverandører ofte inn i en ensidig diskusjon om pris. Mitt forslag vil være at man tar tilbake målet som sto i forrige legemiddelmelding og som nå har falt ut:

«Legemidler skal brukes medisinsk og økonomisk riktig»

Dette vil gi mer rom for innovasjon i gode løsninger for helsevesenet i Norge og samtidig kunne hjelpe betaler til bedre kostnadskontroll enn det jeg tror dagens mål vil kunne gi.

Andreas Berg