DSM-V og diagnosenes filosofi

Det er nå omtrent ett år siden psykiatriske diagnosemanualer plutselig fikk en sentral plass i den norske mediebildet. Dette skjedde da psykiatriprofessor Ulrik Fredrik Malt sto som sakkyndig vitne i rettsaken etter 22.juli og viftet med "den blå boken" og "den grønne boken", ulike versjoner av diagnosemanualen ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases). Jeg tror mange nordmenn som fulgte saken, for alvor fikk øynene opp for hvor vanskelig dette med psykiatriske diagnoser kan være.
Nå er diagnosemanualene dagsaktuelle igjen. Etter et 14 år langt revisjonsarbeid ble den femte utgaven av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-V, lansert for omlag en uke siden, under den amerikanske psykiatriforeningens årsmøte i San Francisco. Amerikanerne bruker altså sitt eget diagnosesystem, men dette får stor innflytelse også i Europa, både for forskning og som premissleverandør for neste revisjon av ICD.
Det pågår nå en heftig debatt om DSM-V. Når sykdomskriterier revideres, kan tidligere friske plutselig defineres som syke, eller pasienter får endret en diagnose de har hatt i mange år. En sentral kritikk dreier seg om tendensen til å klassifisere endel av den normale variasjonen i menneskelig adferd som sykdom. Eksempelvis skal man ikke lenger legge like stor vekt på omstendighetene ved diagnostikk av depresjon. Rommet for "normal sorg" etter dødsfall i nær familie er skrenket betydelig inn. En annen endring som har fått mye oppmerksomhet, er hvordan det vi til daglig ville kalle sjenanse, med de nye kriteriene lett vil klassifiseres som sosial angstlidelse.
Skillet mellom syk og frisk, normal og unormal, er et følsomt tema, som også speiler samfunnet og tiden vi lever i. For eksempel ble homoseksualitet tatt ut av DSM-II i 1974. Ved siden av de aspektene som dreier seg om identitet og selvforståelse, danner nye diagnoser også premisset for hvilke problemer som hører hjemme i helsevesenet, og hva som kan behandles med medisiner. Legemiddelindustrien får et større potensielt marked når diagnosegrensene utvides, og kritiske røster vil hevde at industrien har for stor innflytelse på menneskene som utformer diagnosemanualer som DSM-V.
En helt annen type kritikk har kommet fra amerikanske National Institute of Mental Health (NIMH), en nøkkelinstitusjon innen psykiatrisk forskning. De trekker støtten til DSM-V, fordi de mener hele systemet med symptomsjekklister mangler forankring i biologien. Som et alternativ ønsker instituttet å begynne arbeidet med å karakterisere mentale lidelser mer objektivt med biomarkører som laboratorietester, hjerneskanning eller genetikk.
Jeg tror det er verdifullt for alle som jobber med pasienter og helse, å merke seg debatten omkring DSM-V. Den illustrerer mange aspekter knyttet til spørsmålet om hva en diagnose egentlig er. Dette er på mange måter et medisinsk grunnlagsproblem, med forgreninger til filosofiske disipliner som ontologi, epistemologi og språkfilosofi. Samtidig kan det være vanskelig å ha disse perspektivene med i en travel klinisk hverdag der vi mer eller mindre tar diagnosene for gitt.
Hva er det vi ønsker å referere til, når vi bruker en diagnose? Dette spørsmålet vil være avhengig av noen filosofiske antagelser. En mulig tilnærming har røtter i Platons tanker om evige og uforanderlige ideer. En slik tankegang vil gå langt i å tillegge diagnoser en reell eksistens, for eksempel som konsistente og velavgrensede mønstre av årsakssammenhenger i naturen. Diagnostikk vil i tråd med dette dreie seg om å avsløre nettopp hvilket av disse mønstrene som foreligger.
Alternativt kan man anta at det dypest sett ikke finnes noen klare fellestrekk som utvetydig kan plassere sykdomstilfeller i grupper, men at hver individuelle pasient er unik. Mens naturen frembyr et vidt spekter av mulige sykdomsforløp og årsakssammenhenger, uten noen form for klare grenser, er diagnosene rent kulturelle konstruksjoner. Diagnostikk blir da ikke en søken etter sannheten men et rent pragmatisk verktøy for å kunne si noe om prognose og behandlingsrespons hos pasienter som ligner hverandre.
De fleste leger i dag vil nok helle mot den siste posisjonen. Som medielege og blogger Henrik Vogt skriver: "Diagnoser er ikke sykdommer. De er språkstørrelser som brukes for å beskrive det som anses som sykt." Likevel tror jeg mange intuitivt vil tenke seg en form for gradering: Det er vanskeligere å avgrense diagnosen depresjon enn beinbrudd. Parkinsons sykdom legger et sted i midten. Mangelen på målbare, objektive funn, som blodprøvesvar, mikroskopi eller røntgenundersøkelser, gjør det naturlig å se de psykiatriske diagnosene som mindre biologisk og mer pragmatisk fundert. Jeg tror likevel dette dypest sett bare er en gradsforskjell, og det blir interessant å se i hvilken grad den strategien som NIMH legger opp til, kan gjøre forskjellen mindre i fremtiden.
I debatten omkring rettsaken for et år tilbake kunne man få inntrykk av at sentrale fagpersoner tok utgangspunkt i ulike uuttalte antagelser om diagnosenes dypeste vesen. Enkelte virket å betrakte ICD-10 som et suboptimalt forsøk på å fange en uavhengig virkelighet, der godt klinisk skjønn muligens kan gi en riktigere vurdering i enkelttilfeller. For andre gir manualen selve definisjonen på diagnosen, slik at det blir meningsløst å snakke om kriterienes sensitivitet og spesifisitet målt mot noen annen gullstandard.
En reflektert holdning til diagnoser innebærer også å forstå hva de er laget for. Diagnosene gjør en ulik jobb i kliniske studier, som inngangsbillett til ulike trygdeytelser eller i samtale med den enkelte pasient om forklaringen på hennes plager. Under 22.juli-rettssaken snakket nok også mange fagpersoner og kommentatorer delvis forbi hverandre ved å ha ulikt syn på målet med å stille en diagnose hos gjerningsmannen.
Diagnoser handler om språk og holdninger, makt og identitet. De representerer noe av det mest hverdagslige ved medisinen, men reiser samtidig store filosofiske spørsmål. Dette tror jeg vi bør huske bedre på. Dette tror jeg vi bør vi snakke oftere om.