Bør arbeidsevne vektlegges i metodevurderinger?
Hvorvidt arbeidsevne skal vektlegges i helseøkonomiske analyser, diskuteres hyppig i påvente av den varslede prioriteringsmeldingen. Temaet er komplisert og potensielt viktig for å sikre en økonomisk bærekraftig helsetjeneste i fremtiden. Forenklet argumentasjon bør derfor unngås.
Kronikk: Jens Torup Østby, samfunnsøkonom og direktør for markedstilgang og myndighetskontakt i Biogen Norge
Fredrik Holmboe, samfunnsøkonom som arbeider med helseøkonomiske problemstillinger og finansiering i AbbVie
Anders Hansen, samfunnsøkonom som arbeider med helseøkonomiske problemstillinger og finansiering i GSK Norge
Jan Anders Istad, Market Access Director i legemiddelselskapet BMS
PERSPEKTIVET SOM legges til grunn i økonomisk evaluering av helsetiltak, påvirker prioriteringer. Nettopp derfor kan valg av analyseperspektiv by på dilemmaer. Noen perspektiver er det bred enighet om. Det anses for eksempel som et ubetinget gode at vi lever lenger, og derfor regnes ikke eldre eller uføre som netto økonomiske byrder selv om offentlige overføringer skulle overstige skattebidraget.
Mer komplisert er det med produksjonsvirkninger, eller arbeidsevne. Prioritering av helsetjenester som blant annet medfører økt arbeidsevne representerer både ønskede effekter og etiske dilemmaer. På den ene siden innebærer det flere skatteinntekter som kan brukes til samfunnsnyttige formål, bedre privatøkonomi og helsegevinster for pasienten. På den andre siden kan det tolkes som nedprioritering av ikke-arbeidsføre.
Ofte løftes argumentet om nedprioritering av ikke-arbeidsføre frem i isolasjon, og på en måte som i beste fall er unyansert. Vi vil i det følgende presentere to argumenter for å nyansere debatten inn mot prioriteringsmeldingen. I tillegg foreslår vi å vurdere opprettelse av en omfordelingsmekanisme som tilbakefører noe av produksjonseffekten til helseforetakenes behandlingsbudsjett.
UNYANSERT FREMSTILLING. At vektlegging av arbeidsevne innebærer nedprioritering av personer utenfor arbeidslivet, er en sannhet med modifikasjoner. Som flere har påpekt, er det ikke slik at det foretas vurderinger eller fattes prioriteringsbeslutninger på individnivå. Dette blir gjort på gruppenivå. Vektlegging av arbeidsevne kan dermed også komme mange ikke-arbeidsføre til gode i prioriteringssammenheng.
For å sikre en bærekraftig offentlig helsetjeneste fremover, virker det nødvendig å redusere skillet mellom arbeid og helse ved å tenke nytt rundt budsjettsiloer
Et tenkt tall-eksempel kan tydeliggjøre poenget: En pasientgruppe bestående av 1000 pasienter mottar en ny behandling. 30 prosent får økt arbeidsevne, mens 70 prosent ikke opplever noen effekt på arbeidsevne. Hvis økningen i arbeidsdeltakelse er betydelig hos de 300 pasientene som opplever dette, vil det påvirke den gjennomsnittlige kostnadseffektiviteten for behandling av pasientgruppen med den gitte behandlingen. Hvis bidraget er avgjørende for at medisinen blir vurdert kostnadseffektiv, og dermed innført, vil 700 ikke-arbeidsføre og 300 arbeidsføre pasienter bli prioritert.
Vektlegging av produksjonseffekter kan endre prioriteringer på gruppenivå ved at flere pasientgrupper som inkluderer arbeidsføre, blir prioritert, men dette er ikke en direkte nedprioritering av ikke-arbeidsføre individer. Som Erland Skogli og Ole Magnus Stokke nylig påpekte i Dagens Medisin, er det heller ikke åpenbart uproblematisk å ignorere produksjonseffekter hos sårbare pasientgrupper med stort potensial for fremtidig arbeidsevne. Dilemmaet må derfor nyanseres.
ET PARADOKS. I den seneste Perspektivmeldingen til Finansdepartementet fremheves det at i «tiårene som kommer, vil det stå færre i yrkesaktiv alder bak hver pensjonist. Statens utgifter vil gå opp, uten at inntektene øker like mye».
Til tross for lav arbeidsledighet påpekes det at mange står utenfor arbeidsstyrken på ulike helserelaterte ytelser. Det blir derfor vesentlig å sikre velferdssamfunnets økonomiske bærekraft gjennom langsiktige prioriteringer. «Verdiskaping og jevn fordeling sikres gjennom at flest mulig er i arbeid. Både for den enkelte og for landet er det viktig at flest mulig er i arbeid», konkluderes det.
I et slikt perspektiv kan det å ignorere arbeidsevne av etiske hensyn, paradoksalt nok, bidra til å undergrave det offentlig finansierte helsevesenet på sikt. Hvilke pasientgrupper må nedprioriteres som følge av at midlene blir relativt sett færre? Dette bringer oss over til forslaget vårt.
OMFORDELINGSMEKANISME. De fleste økonomer er enige om at internasjonal handel har bidratt til økt velstand på aggregert nivå, samtidig som grupperinger innad i enkeltland kan ha kommet dårligere ut. De færreste mener likevel det er en god løsning å ekskludere handel med andre land. Snarere argumenteres det for å innføre interne omfordelingsmekanismer som sørger for at flere kan ta del i velstandsveksten som følger av handel. Det er nærliggende å dra en parallell til diskusjonen om fremtidig arbeidsevne i prioriteringssammenheng.
Perspektivet til en betalende institusjon kan være for restriktivt til å ivareta samfunnets interesser dersom de operer med klart avgrensede budsjetter. Produksjonseffekter har potensial til å gi staten økonomisk gevinst i form av økt skatteproveny. En mekanisme for å tilbakeføre deler av dette beløpet til de regionale helseforetakene, kunne ha ivaretatt deres insentiv til å prioritere tiltakene som gjør «kaka» størst mulig, samtidig som det blir mer penger til å behandle flere pasienter.
Kreftforeningen har tidligere vært inne på en lignende løsning.
TENK NYTT! Tekniske aspekter, vedrørende når og hvordan produksjonseffekter eventuelt bør vektlegges og omfordeles, går vi ikke inn på. Vårt innspill er myntet på at tematikken bør behandles i kommende prioriteringsmelding. Perspektivmeldingen viser med all tydelighet at temaet fortjener en ny vurdering – i lys av Finansdepartementets spådommer.
For å sikre en bærekraftig offentlig helsetjeneste fremover, virker det nødvendig å redusere skillet mellom arbeid og helse ved å tenke nytt rundt budsjettsiloer. Fornuftig omfordeling av den «økte kaka» kan bøte på det etiske dilemmaet.
Professor Ole Frithjof Norheim tok nylig til orde for økte bevilgninger til å prioritere helse. Kanskje kan vektlegging og omfordeling av produksjonseffekter være ett bidrag på veien?
Interessekonflikt/disclaimer:
Biogen er et internasjonalt legemiddelselskap som utvikler og markedsfører legemidler innen flere terapiområder. GSK er et internasjonalt legemiddelselskap som utvikler og markedsfører legemidler innen flere terapiområder. AbbVie er et internasjonalt legemiddelselskap som utvikler og markedsfører legemidler innen flere terapiområder. BMS er et internasjonalt legemiddelselskap som utvikler og markedsfører legemidler innen flere terapiområder.
