Riktig beslutningsgrunnlag?
Forventningsverdier benyttes sjeldent i metodevurderingsprosessen. Dette kan medføre systematisk feilestimering av sentrale verdier i beslutningsgrunnlaget, som igjen kan påvirke pasienters tilgang til nye behandling. Evalueringen av Nye Metoder bør vurdere behovet for å endre praksis.
Denne artikkelen er mer enn tre år gammel.
Kronikk: Anders Hansen, samfunnsøkonom som arbeider med helseøkonomiske problemstillinger og finansiering i GSK Norge
Jens Torup Østby, samfunnsøkonom og direktør for markedstilgang og myndighetskontakt i Biogen Norge
FORMÅLET MED legemiddeløkonomiske analyser er å kartlegge, synliggjøre og systematisere virkningene av innføring av nye metoder. Analysene utgjør en sentral del av beslutningsgrunnlaget når nye behandlinger vurderes for offentlig finansiering.
Det er ofte usikkerhet omkring bestanddelene i disse analysene. Særlig parameterusikkerhet tilknyttet langsiktige estimater for helseeffekter kan spille en vesentlig rolle i vurderingene, da mange analyser har tidshorisont utover det eksisterende datagrunnlaget.
SNEVERT GRUNNLAG. I det følgende beskriver vi hvorfor dagens håndtering av parameterusikkerhet i metodevurderingsrapportene kan gi et for snevert beslutningsgrunnlag.
Vi foreslår økt bruk av forventningsverdier, fremfor vektlegging av kun ett scenario. Dette vil ikke fjerne eller redusere usikkerheten i analysen, men inkludere den i hovedanalysen på en lettfattelig måte for beslutningstaker. Kronikken er et innspill til hvordan de legemiddeløkonomiske retningslinjene bør justeres for bedre å reflektere samfunnsøkonomiske beregningsprinsipper. Dette kan ytterligere fremme gode prioriteringer. Vi starter med et hypotetisk eksempel for illustrasjon.
FORVENTNINGSVERDI. Tenk deg at du ber banken om investeringsråd for oppsparte midler. Bankrådgiveren foreslår et investeringsobjekt med forespeilet ti prosents årlig avkastning. Til denne avkastningen er du villig til å investere 10.000 norske kroner.
Ett år senere viste deg seg at prosjektet ble langt mer lønnsomt med 100 prosent avkastning. Du henvender deg til banken og spør om bakgrunnen for deres anbefalinger. Rådgiveren informerer om at en avkastning på ti prosent var det de anså som mest sannsynlig av de plausible utfallene for investeringen, og praksis er at det er dette scenariet de deler med kundene. «Våre analyser estimerte at det var 50 prosent sannsynlighet for ti prosent avkastning. Imidlertid estimerte vi 25 prosent sannsynlighet for to prosent avkastning og 25 prosent sannsynlighet for 100 prosent avkastning.»
Dette tilsier at «forventet avkastning», altså summen av plausible utfall multiplisert med tilhørende sannsynligheter på investeringen, var 31 prosent. Gitt denne informasjonen hadde du kanskje vært villig til å investere mer.
BETYDNINGEN. Hva har så dette litt banale eksemplet med metodevurdering av legemidler å gjøre?
Legemiddelverkets rolle i systemet for Nye Metoder har likhetstrekk med finansrådgiverens – de skal presentere det aktuelle legemiddelets kost-/nytteforhold for beslutningstakerne som avgjør «investeringsbeslutningen».
Eksempelet illustrerer betydningen av beslutningsgrunnlagets utforming for den endelige beslutningen.
Vi mener at evalueringen av Nye Metoder egner seg til å vurdere behovet for systematisk bruk av forventningsverdier i beslutningsgrunnlaget
USIKKERHET TIL BESVÆR. Mange metodevurderingsrapporter er konstruert som rådet til finansrådgiveren: En hoved-analyse basert på ett enkeltscenario Legemiddelverket anser som mest sannsynlig. I tillegg omtales ofte scenariet som usikkert. Prioriteringsmeldingen er tydelig på at økt usikkerhet, alt annet likt, skal medføre redusert betalingsvillighet. Dog oppgis det ikke hvordan usikkerheten skal kvantifiseres eller vektes mot betalingsvilje.
Vi mener samfunnsøkonomifaget håndterer slik usikkerhet mer konstruktivt ved å inkludere den i hoved-estimatet. Veileder i samfunnsøkonomiske analyser sier følgende: Det er… knyttet usikkerhet til fremtidige tallfestede størrelser og verdsatte virkninger. I… samfunnsøkonomisk analyse beregner vi i slike tilfeller forventningsverdier… definert som en veid sum der hvert enkelt mulige utfall for virkningen vektes med den tilhørende sannsynligheten for dette utfallet….. [D]et [er] forskjell på forventningsverdi og den mest sannsynlige verdien. Hvis man unnlater å beregne den forventningsrette størrelsen, vil man systematisk over- eller underestimere verdien av virkningene i analysen… I mange tilfeller må man tilordne sannsynligheter og utfall etter beste faglige skjønn.
Det er positivt at Legemiddelverket i noen saker har benyttet forventningsverdier for sentrale effektestimater, men oftest reflekterer beslutningsgrunnlaget kun ett scenario, som gjerne beskrives som usikkert.
SPRE RISIKO! Det eksisterer sjeldent presise, objektive sannsynligheter for å beregne forventningsverdier. Veileder i samfunnsøkonomiske analyser påpeker at sannsynligheter og utfall ofte må tilordnes etter faglig skjønn. Medisinskfaglige eksperter bør involveres i den sammenheng. Bruk av forventningsverdier gir beslutningstaker et bedre grunnlag for å treffe beslutninger med ønsket mengde risiko – og forhindrer at «alle eggene legges i én kurv» i form av ett scenario.
Vi mener at evalueringen av Nye Metoder egner seg til å vurdere behovet for systematisk bruk av forventningsverdier i beslutningsgrunnlaget. Ellers kan også Legemiddelverket selv endre de aktuelle retningslinjene når som helst.
Disclaimer: Biogen er et internasjonalt legemiddelselskap som utvikler og markedsfører legemidler innen mange forskjellige terapiområder. GSK er et internasjonalt legemiddelselskap som utvikler og markedsfører legemidler innen mange ulike terapiområder.
