Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

Prioriteringskriteriene rammer hardt ved lungekreft

Prioriteringsmeldingen gir åpning for å vurdere budsjettkonsekvens som prioriteringskriterium, men det er problematisk at det ikke anføres noe om hvilke beløpsgrenser som legitimerer en slik vurdering.

 

Annons:
Øystein Fløtten

Kronikk: Øystein Fløtten, seksjonsoverlege for lungekreft og infeksjon ved Lungeavdelingen, Haukeland universitetssjukehus

Beslutningsforum vedtok 25.februar at kombinasjonen med pemetrexed- og platinumholdig kjemoterapi og pembrolizumab (PPP) mot metastasert ikke-småcellet lungekreft – av ikke-plateepitelkarsinom-type – ikke skal innføres i Norge.

Leder Odd Terje Brustugun i Norsk Lungekreftgruppe har påpekt at flertallet av pasienter med uhelbredelig lungekreft nå ikke vil motta den beste behandlingen.

KOSTNADSEFFEKT. Et moment som ikke har fremkommet i debatten hittil, er hvordan noen av forutsetningene for de helseøkonomiske beregningene rammer ekstra hardt ved lungekreft.

Kostnadseffektivitet ved innføring av nye tiltak beregnes som forholdet mellom gevinsten og kostnaden ved skifte fra eksisterende behandling (komparator) til ny behandling, og uttrykkes typisk som kostnad per oppnådd kvalitetsjustert leveår (QALY). Kostnaden ved komparatoren, «innbytteprisen», trekkes fra. Innbytteprisen har derfor svært stor betydning for hva som blir regnet som kostnadseffektiv behandling.

ULIK BYTTEPRIS. I 2015 ble nivolumab til lungekreftpasienter av typen plateepitelkarsinom ikke godkjent, mens pembrolizumab (etter rabatt) til pasienter med malignt melanom derimot ble godkjent. Den største forskjellen mellom pasientgruppene den gang lå ikke i den økte nytten av endret behandling (den var omtrent lik med 0,8 QALY ekstra for lungepasienten, og 0,7 QALY ekstra for pasienten med malignt melanom, ifølge SLVs beregninger), men derimot at komparatorene i de to pasientgruppene hadde ekstremt ulik innbyttepris.

For malignt melanom var komparatoren ipilimumab, som kostet om lag 700.000 kroner per pasient. Lungekreftpasientene måtte derimot enda et år ta til takke med docetaxel, som i 2015 hadde en medikamentkostnad på bare noen hundrelapper per måned. 

TIL SAMMENLIGNING. Sagt på en annen måte: Har du en ganske ny bruktbil med god innbyttepris, er steget opp til nybil ikke så stort. Har du derimot en gammel og utslitt Lada – vel; regnestykket gir seg selv. Bilen vrakes dessuten uansett etter kort tid, og dermed er også vedlikeholdskostnadene minimale.

“Ettersom kostnaden ved eksisterende behandling også for denne gruppen er bagatellmessig, er det ingen innbyttepris å legge i potten. Steget opp til den beste behandlingen blir uoverstigelig”

På samme måte er det med lungekreft: Det er høyst uvanlig at pasienter behandles mer enn to–tre måneder med docetaxel, rett og slett fordi det ikke har noen god effekt på sykdommen. Det finurlige er at hvis man i 2015 hadde lagt til grunn den prisen docetaxel hadde bare noen få år tidligere, er det godt mulig at regnestykket hadde gått opp for lungekreftpasientene allerede på det tidspunktet.

UOVERSTIGELIG. Et tilsvarende regnestykke har dessverre gjentatt seg nå. Omsider skulle det store flertallet av lungekreftpasientene vurderes for PPP som førstelinjebehandling, med en suverent bedre prognose enn eksisterende behandlingsstrategi. Men siden kostnaden ved eksisterende behandling også for denne gruppen er bagatellmessig, er det ingen innbyttepris å legge i potten. Steget opp til den beste behandlingen blir uoverstigelig.

Beslutningsforum anfører at kostnadseffektiviteten er for dårlig. Til det er å bemerke at prisen er fryktelig høy, men kostnadseffektiviteten som sådan, jamfør SLVs beregninger, er helt på linje med noen andre innførte tiltak, herunder pembrolizumab som andrelinjebehandling. Pasientgruppens størrelse, og dermed budsjettkonsekvens, ble altså avgjørende, hvilket Beslutningsforums leder Stig Slørdahl har både bekreftet og forsvart gjennom uttalelser i pressen.

VI FÅR IKKE LOV. For å illustrere: To kreftpasienter, begge med uhelbredelig sykdom og med sammenlignbar nytte av å skifte til ny og samme behandling, kan nå behandles ulikt dersom den ene har en vanligere krefttype enn den andre. Forskjellen i vedtakene i 2015 var en direkte følge av ulik innbyttepris. I 2019 nektes lungekreftpasienter på nytt den beste behandlingen, dels grunnet manglende innbyttepris, men nå også fordi sykdommen er for vanlig.

For mange av lungekreftpasientene blir nå tilbudet omtrent slik: «Først får du cellegift, og når denne etter en stund ikke virker, skal du få immunterapi. Vi vet utmerket godt at det er veldig mye bedre å gi deg begge medisinene nå med det samme. Det er også like kostnadseffektivt å gi deg begge medisinene nå. Men vi får ikke lov til å gjøre det slik».

PROBLEMATISK. Besparelsene man oppnår ved vedtaket, er tredelt: Pasienter blir for dårlige eller dør eller før de får prøve immunterapi, effekten er dårligere som andrelinje-monoterapi og derav kortere behandlingsvarighet, samt at de pasientene som ikke har PDL1-uttrykk på tumor, ikke får prøve immunterapi i det hele tatt. PDL1-uttrykk er for øvrig ikke noen spesielt god markør til å predikere effekt av immunterapi på individnivå.

Prioriteringsmeldingen gir åpning for å vurdere budsjettkonsekvens som prioriteringskriterium. Men det er problematisk at det ikke anføres noe om hvilke beløpsgrenser som legitimerer en slik vurdering. I meldingen anføres syv milliarder kroner for å gi kolesterolsenkende medisiner til 100.000 mennesker som en aktuell problemstilling. For tilstander med mindre alvorlighetsgrad på individnivå tror jeg de fleste vil akseptere at man må ta slike hensyn.

LEGITIM BELØPSGRENSE? Hva Beslutningsforum regner som legitim beløpsgrense for å bruke budsjettvirkning som prioriteringskriterium, er for øvrig uklart. Er 500 millioner kroner en slik grense? Hvis alvorlighetsgraden er høy, er det samme beløpsgrense? Det kunne ha vært interessant å få belyst hvordan Prioriteringsmeldingen skal forstås på dette punktet.

Beslutningsforum og fagmiljøet innen lungekreft er enig om mye. Vi må prioritere, de nye medikamentene er fryktelige dyre, og industrien vil maksimere profitt. Store budsjettkonsekvenser er utfordrende, og helsetjenesten kan ikke godta hvilken som helst pris.

Derfor har også fagmiljøet tatt til etterretning de vedtak som Beslutningsforum har fattet, selv om det har vært mange skuffelser disse årene. Men når noen helt sentrale premisser for de helseøkonomiske vurderingene slår systematisk negativt ut for en pasientgruppe, må det påpekes.

Interessekonflikter: Artikkelforfatteren har mottatt honorarer og reisebidrag fra flere firma, MSD inkludert. Har vært utprøver i mange legemiddelstudier, inkludert med pembroluzimab. Forfatteren presiserer at innholdet i denne kronikken står for hans egen regning.

 

Kommentarer

Nyheter fra startsiden

Helseministeren om IKT-kritikk

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!