Besværlig Cochrane-rapport

Innlegg: Benedikte Monrad-Krohn, sivilingeniør og medlem av Norges ME-forening

DEN UAVHENGIGE institusjonen Cochrane nyter stor respekt for å lage systematiske oversikter fra forskning. Cochranes «common mental disorder»-gruppe har gjennomgått studier av effekten ved behandlingene kognitiv atferdsterapi (CBT) og gradert treningsterapi (GET) ved CFS/ME.

Cochranes konklusjoner danner grunnlag for offentlige anbefalinger for behandling av ME, fra blant andre Norsk helseinformatikk (NHI), Nasjonalt kompetansesenter for ME/CFS og Folkehelseinstituttet.

PÅ TYNT GRUNNLAG? I 2014 ble gjennomgangen av GET revidert, og tre nye studier ble lagt til. Førsteforfatter og fler var ansatt på Kunnskapssenteret som nå hører under Folkehelseinstituttet. Cochrane konkluderer med at GET har positiv effekt på funksjonsnivå, søvn og generell helse.

Cochranes oversikt er kritisert for å konkludere på tynt grunnlag.

Studiene som ligger til grunn for Cochranes oversikt, har store svakheter, som ikke-representative pasientutvalg, upålitelig studiedesign og endringer i effektmål underveis. Resultatene fra den største studien i oversikten, PACE-studien, virker ikke pålitelige, den bidrar med over 40 prosent av pasientene i denne oversikten.

Cochrane har også selv tatt tvilsomme metodiske grep i sin gjennomgang.

HETEROGENE PASIENTVALG. I Cochrane-rapporten har fem av åtte studier, deriblant PACE-studien, definert ME/CFS etter de vide Oxford-kriteriene. Disse kriteriene er en utvidelse av Holmes-kriteriene for ME/CFS, og de ble laget for å passe til den biopsykososiale modellen for ME/CFS, som ble lansert i England av psykiateren sir Simon Wessley og medarbeidere for 30 år siden.

Studiene som er basert på Oxford-kriteriene, inkluderer pasienter med utbrenthet, depresjon, angstlidelser og andre ting som kan gi utmattelse. De fem studiene som bruker Oxford-kriteriene, ekskluderer også pasienter med moderat/alvorlig/svært alvorlig grad av ME, og som ikke har høyt nok funksjonsnivå til å kunne delta. Amerikanske helsemyndigheter, ved National Institutes of Health (NIH), anbefaler å skrote Oxford-kriteriene fordi de forkludrer forskningen.

Ved å bruke Cochrane-rapporten som grunnlag for anbefalinger, treffer man altså en totalt annen pasientgruppe enn den man diagnostiserer i Norge med Canada-kriteriene. Det er ikke rart det er kaos i ME-diskusjonene når man snakker om ulike pasienter, dette blir ofte underkommunisert.

UTEN BLINDING. Det virker som om ublindede deltakergrupper og utfallsmål som er basert på subjektiv selvrapportering, er mer vanlig i undersøkelser innenfor psykologi, men denne kombinasjonen av metodiske svakheter kan gi store skjevheter i resultatene. Blinding er designet spesifikt for å korrigere for potensiell skjevhet når det er subjektive utfallsmål, men er vanskelig å få til med terapiformer som GET og CBT fordi det er vanskelig å skjule for deltakeren hvilken behandling vedkommende mottar. Nettopp derfor er det så viktig med objektive utfallsmål.

Cochrane har ganske enkelt droppet å se på objektive utfallsmål fra studiene i sin oversikt, noe de selv innrømmer som en svakhet.

Andre studier viser at det ikke nødvendigvis er overensstemmelse mellom objektive og subjektive utfallsmål; mindre fatigue resulterer ikke nødvendigvis i økt aktivitetsnivå (2, 3.). Det er ikke usannsynlig at hele effekten som Cochrane angir ved studiens avslutning, kan skyldes skjevhet grunnet denne metodiske mangelen. PACE-studien har det samme problemet.

ENDRET UNDERVEIS. The Cochrane Guidebook for reviewers (seksjon 2.1) sier at «every effort should be made to adhere to a predetermined protocol». Likevel gikk Cochrane bort ifra den prespesifiserte protokollen, der resultatene skulle angis som standardisert gjennomsnitt for studiene samlet, og brukte heller gjennomsnitt som primært effektmål. Dette ble begrunnet med at det ville være lettere for leseren å forstå.

Hvorvidt endringen er til fordel for leseren, kan imidlertid diskuteres.

Effekten for funksjonsnivå og generell helse ved follow-up ser ut til å bli mer signifikant med den nye analysen.

SVAKT GRUNNLAG. Til sammen kan disse faktorene tyde på at Cochrane-rapporten for gradert treningsterapi ikke viser noen objektiv, og i beste fall liten subjektiv bedring; og ingen varig effekt, annet enn for søvn. Og dette for en veldig vid pasientgruppe – der alle er relativt friske og mange har andre tilstander som for eksempel angst eller depresjon.

Det er grunn til å tro at lignende forhold kan gjelde Cochrane-oversikten for kognitiv atferdsterapi. Den vitenskapelige bakgrunnen for behandlingsrådene ved ME/CFS ser altså ganske svak ut.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Øvrig litteratur:
1) Larun L, Odgaard‐Jensen J, Brurberg KG et al. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome (individual patient data). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD011040. DOI: 10.1002/14651858.CD011040.
2) Wiborg JF, Knoop H, Stulemeijer M, Prins JB, Bleijenberg G. How does cognitive behaviour therapy reduce fatigue in patients with chronic fatigue syndrome? The role of physical activity. Psychol Med. 2010; 40:1281‐1287.
3) Friedberg F, Sohl S. Cognitive-Behavior Therapy in Chronic Fatigue Syndrome: Is Improvement Related to Increased Physical Activity? J Clin Psychol. 2009;65(4):423–42.