Helse-Norge trenger tvil – ikke bare heiarop

Kronikk: Hans Olav Melberg, førsteamanuensis i helseøkonomi ved UiO og forsker ved OUS

MANGE SOM deltar i debatter om helse, har sterke profesjonsinteresser, finansielle motiver og/eller sterke overbevisninger. Det er ikke diskvalifiserende i seg selv, men jeg vil slå et ekstra slag for tvilerne: De som er litt usikre på diagnoser og veivalg – ikke bare fordi det er mest ærlig, men også fordi det gir best politikk.

PRODUKTIV TVIL. Hvordan kan usikkerhet være produktivt? Et eksempel er forebyggende helsearbeid. En ureflektert overbevisning om at det alltid er bra med forebygging, kan lede til tiltak som er dyre og liten effekt. Et tydelig eksempel synes å være skolebesøk med tidligere narkotikamisbrukere som skal advare mot narkotika. Forskningen antyder at slike turneer ikke reduserer bruken av narkotika, og i verste fall øker bruken. Det er tankevekkende og nyttig kunnskap, skapt av tvil.

Et annet eksempel er meninger om forebygging og fysisk aktivitet. I stedet for å ta det for gitt at fysisk aktivitet er bra for helsen, vil tvileren ha tall på nytte og kostnad. De som bare teller den ene siden, får skjeve konklusjoner. Undertegnede har kanskje ikke diabetes, men alle sykehusbesøk i voksen alder skyldes fysisk aktivitet. Et stort hjerte, et stivt kne etter en kneoperasjon – og diverse brudd – er kanskje verdt diabetesfravær, men det er ikke innlysende.

MORALISME OG TVIL. En tviler vil også la valg av behandling styres mindre av moralisme og mer av evidens.

Hvis elektroniske sigaretter gir mindre netto skade, bør de promoteres, ikke forbys. Og selv om snus er så stygt at visse forskere nekter å kysse snusere, er det ikke god nok grunn til å behandle snus like strengt som annen tobakk når det gjelder avgifter og advarsler.

Tvileren vil ha data på størrelsen på de negative konsekvensene. Og snuseren vil kanskje ta med kyssefravær som en gunstig effekt i regnskapet.

KOSTNADSBESPARENDE TVIL. Tvil kan i seg selv ha en kostnadsbesparende effekt. Kanskje kunne vi ha unngått rettssaken om oppstillingsforbudet mot tobakk hvis vi på forhånd hadde vært mer usikre og derfor hadde gjennomført et eksperiment for å måle effekten før tiltaket ble innført.

Innføringen av HPV-vaksine for gutter er et annet eksempel. Det er muligens god likestillingspolitikk, men det er ikke gitt at nytten overstiger kostnadene for den gruppen det gjelder. Rapporten som foreligger, er betinget positiv, men tar flere forbehold og fremsetter antakelser som tvileren gjerne vil dobbeltsjekke.

KOMMUNIKASJON AV USIKKERHET. Myndighetenes kommunikasjon om helse bør også tillate tvil. For eksempel bør man slutte å bruke advarsler av typen «x gir femdoblet risiko for kreft». Det er en måte å kommunisere på som er mest egnet til å skape frykt – og ikke en saklig avveiing av fordeler og ulemper.

Den kommunikasjonsformen man burde bruke, er den som er mest relevant for beslutningen: Hvor stor er sjansen for kreft med og uten x?

Informasjonen burde også oppgis med en grad av usikkerhet. For eksempel kunne man si: «Blant 10.000 personer som bruker x jevnlig, får mellom fem og ti kreft. Blant dem som ikke bruker x jevnlig, får fra én til to personer kreft». Dette er litt mindre oppsiktsvekkende, men langt mer informativt.

TVIL OM TVIL. Selv om det er lett å finne eksempler der tvil er bra, kan man dessverre ikke være sikker.

Uvisshet kan skape handlingslammelse. Dessuten finnes det ingen fullstendig fasit for riktig mengde tvil: Alle mener de kun er så sikre som evidensene tilsier, mens det er de andre som er påvirket av irrelevante forhold.

OPPLAGT – ELLER? Mitt mål er slett ikke å oppfordre til et sedat sofaliv med snus. Målet er at helsedebatter i mindre grad skal domineres av selvsikre selgere og yppersteprester.

Nå skal det innrømmes at forskere heller ikke er så mye bedre: Eksperimenter tyder på at de som har mest kunnskap på et felt, også er mest sårbare for å undervurdere graden av usikkerhet i egne svar. Men jeg slår likevel et slag for å oppmuntre til usikkerhet. Konkret betyr det at man ikke legger alle eggene i en kurv, at man kommuniserer konklusjonene med konfidensintervaller, og at man tillater forskning på tema som tilsynelatende er opplagt.

Under tvil.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 14/2018