Ulikhetens mange ansikter

Kronikk: Ole Frithjof Norheim, professor i medisinsk etikk ved Universitetet i Bergen og adjunkt professor ved Harvard T.H. Chan School of Public Health

JEG HAR SELV opplevd mange ganger hvor vanskelig det er å skrive ut eldre, pleietrengende indremedisinske pasienter til korttidsplass på sykehjem. Hvis pasienten tilhørte en bydel i Bergen med god råd, var det ofte lettere enn om pasientene tilhørte en bydel med dårligere råd. Da jeg var student med lite penger på kontoen og et optimistisk syn på fremtiden, gikk jeg ikke til tannlege en eneste gang. Dette straffet seg senere.

Ulikhetens mange ansikter handler om mennesker; eldre med behov for sykehjemsplass som rammes av kommunens økonomi, kvinner som sliter seg ut på omsorg for andre, mennesker som lever og dør i ensomhet, og unge menn med dårlig råd og dårlig innsikt som utsetter tannlegebesøket inntil det nesten er for sent.

TO TYPER ULIKHET. Innen etisk rettferdighetsteori skilles det mellom ulikhet i helseutfall og ulikhet i tilgang til helsetjenester. For ulikhet i helseutfall skiller jeg mellom sosioøkonomisk ulikhet og ulikhet mellom diagnoser.

Den første formen er velkjent: I en norsk studie fant man ulik forventet levealder ved inngangen til pensjonsalderen: kvinner på 65 år med høy utdanning kunne i 2009 forvente å leve til de ble 88 år. De hadde 2,5 år mer enn kvinner med lav utdanning. Menn med høy utdanning hadde 2,2 år mer enn menn med lav utdanning. Som i USA blir menn med lav utdanning hengende etter: Kvinner med høy utdanning hadde 6,2 år høyere forventet levealder enn menn med lav utdanning ved inngangen til pensjonsalderen (1).

Ulikhet i helse mellom pasienter med forskjellig diagnose er mindre diskutert, men lå til grunn for mye av tenkingen i prioriteringsutredningen «Åpent og rettferdig» (2014). Et tankevekkende eksempel er dette: Forskjellen i forventet levealder mellom pasienter med cystisk fibrose og pasienter som får prostatakreft, er på mer enn 30 år.

Felles for begge typer ulikhet er at det kreves ytterligere etisk og politisk analyse for å avgjøre hvor stor andel av denne ulikheten som er urettferdig. Selv mener jeg at vi som samfunn ikke bør akseptere alle former for ulikhet i helseutfall.

TILGANG. Det er mer enighet – både normativt og politisk – om likhet i tilgang til helse og omsorgstjenester. Jeg har tidligere i denne spalten foreslått et skille mellom likhet i tilgang til grunnleggende tjenester og likhet i tilgang til lavt prioriterte tjenester. Ulik tilgang til grunnleggende tjenester er totalt uakseptabelt; ulik tilgang til lavt prioriterte tjenester må vi leve med.

I Norge er de fleste tannhelsetjenester for voksne lavt prioritert. Bør vi akseptere ulik tilgang til dem? En OECD-rapport fra 2016 viser at andelen som har behov for tannhelsetjenester i Norge, men som ikke får dem, i gjennomsnitt er på 3,3 prosent. Andelen av udekkede behov er på kun 0,5 prosent blant dem med god råd og 9,3 prosent blant dem med dårlig råd (2).

PRIORITERING. Denne typen ulikhet – og en lang rekke andre spørsmål – skal et nyutnevnt utvalg for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten se på. Utvalget skal ledes av sykepleier Aud Blankholm.

I mandatet heter det at formålet med utvalget er å få en helhetlig drøfting av prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten - og innen tannhelse. Videre skal utvalget drøfte og foreslå mulige prinsipper for prioritering og hensyn som bør vektlegges.

La meg først gratulere lederen og det nye utvalget med en særlig viktig og spennende utfordring. Utredningen som jeg ledet i 2014, og den påfølgende stortingsmeldingen, hadde særlig relevans for spesialisthelsetjenesten, legemidler og for fastlegenes samhandling med spesialisthelsetjenesten. Vårt utvalg fant tidlig ut at utfordringene for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten har en annen karakter, og antakelig er enda mer omfattende og vil kreve andre typer prosesser og virkemidler.

HVORDAN? Det verdimessige utgangspunktet vil likevel være det samme; behovet for åpne og rettferdige beslutninger. Jeg skal på ingen måte gi råd til utvalget, men vil dele følgende refleksjon med utgangspunkt i det spørsmålet vi ikke klarte å besvare: Hvis målet for omsorgstjenestene ikke primært handler om flest mulig gode leveår til alle, rettferdig fordelt – hvordan da formulere målene?

En mulighet er å gå tilbake til skillet mellom likhet i tilgang og likhet i resultat. Vi har lite systematisk kunnskap om nytten av omsorgstjenester, og hensynet til nyttemaksimering kan ikke være det viktigste i denne delen i sektoren. Resultatlikhet med hensyn til omsorg er heller ikke et naturlig mål. Kanskje er det slik at likhet i tilgang til omsorgstjenester er den mest grunnleggende verdien her? Kanskje kan åpenhet om hvilke kriterier og tildelingsprosedyrer som brukes, forhindre uakseptabel diskriminering? Her er det klart rom for forbedringer – også i Norge.

Referanser:
1) Moe JO, Steingrímsdóttir Ó, Strand BH, Grøholt EK, Næss Ø. Trends in educational inequalities in old age mortality in Norway 1961-2009: a prospective register based population study. BMC Public Health 2012; 12: 911.
2) OECD/EU. Health at a Glance: Europe 2016: OECD Publishing. DOI:

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 09/2017