Hva med en deal, statsråd Bent Høie?

Kronikk: Marianne Mjaaland, forfatter, psykiater og overlege dr. med./teamleder ved Voksenpsykiatrisk poliklinikk, Drammen DPS, Vestre Viken

TVANG I PSYKIATRIEN skal ned, instruerte helseminister Høie oss i sin nyttårstale til Helse-Norge. I sin hilsen til Psykiatriveka nylig gjentok han dette budskapet.

Vinterens reportasjer i VG har vist en urovekkende variasjon i tvangsbruk mellom enkeltsykehus og regioner.

STOR VARIASJON. Tvang forekommer i tre hovedformer, tvangsinnleggelser, bruk av tvangsmidler – belter, fastholding eller bruk av korttidsvirkende medikamenter – og tvangsmedisinering. I mediedebatten har beltelegging fått hovedfokus. Dette er strakstiltak for å håndtere kaotiske situasjoner, utøvd av et kollektiv. Ingen systemer er bedre enn sitt svakeste ledd.

En viss variasjon i praksis må forventes. Men ikke ubegrenset. Ved ett sykehus jeg jobbet ved, ble pasientene fordelt tilfeldig mellom to akuttposter. Kom de alvorlige selvskaderne til posten i 1. etasje, var beltelegging regelen heller enn unntaket. I den ellers identiske posten i etasjen over ble beltelegging av samme pasient som regel unngått. Postene hadde samme administrative så vel som overordnede faglige ledelse.

UMYNDIGGJØRING. Selvskading er en hyppig årsak til beltelegging. Det er blodig, ubehagelig, i de mest ekstreme tilfellene mutilerende. Skadelig i betydning livstruende er det likevel sjelden. Er dette da formelt sett grunnlag for beltelegging? Skaden begrenses i øyeblikket, men bidrar ikke til å gjøre pasienten bedre i stand til å regulere følelser, adferd og samspill på varig basis.

Bruk av tvangsmidler er derfor ikke bare overgrep mot individets selvråderett og menneskerett. Det er et bidrag til umyndiggjøring og lært hjelperavhengighet, med skam og ydmykelse som effektive forsterkere. Tvangsmidler er aktive hindre for behandling.

FRYKT FOR SELVMORD. For uberettiget tvangsinnleggelse er frykt for selvmord en driver. Psykose er selve grunnvilkåret. I tillegg skal liv og/eller helse stå på spill. I praksis vil «fare for liv og helse» ofte få forrang. Psykosekriteriet tøyes. I 2011 fremmet Paulsrud-utvalget et forslag om at selvmordsfare alene skulle kunne rettferdiggjøre tilbakeholdelse i tre dager. Dette ble nedstemt. Offisielt har altså samfunnet gitt sine føringer: Kun ved psykose, hvor vi anser et menneske ute av stand til å ta rasjonelle avgjørelser, kan vi gripe til tvangstiltak.

Ved kronisk selvmordsfare bør innleggelser unngås av terapeutiske grunner, ifølge Helsedirektoratets «Retningslinjer for forebyggelse av selvmord i psykisk helsevern». Ingen pasientgruppe har hyppigere innleggelser, ofte på tvang, ofte med beltelegging. Det er trolig her lovens tvangskriterier tøyes mest. Frykten, ansvaret, folkemeningen og helsemyndighetenes tendens til etterpåklokskap henger over oss fagfolk. Det er ikke til hjelp at helsemyndighetene tviholder på sin «nullvisjon for selvmord».

HVORFOR? Endringer er mulig. Ved posten der jeg selv jobbet, hadde ildsjeler drevet et systematisk forbedringsprosjekt over mange år. Resultatet var en ny kultur, robust nok til å tåle hverdagens kriser, konsekvent nok til å overstyre fordommer og å utligne forskjeller i lynne og temperament.

Først senere oppdaget jeg at det foregikk parallelle prosjekter ved andre avdelinger i samme sykehus og ved andre sykehus. I ettertid har jeg undret meg over hvorfor disse prosjektene i så liten grad var koordinert? Hvorfor spredte ikke budskapet seg som en farsott gjennom fagfeltet?

VEIEN VEKK FRA TVANG. Redusert bruk av tvang ser ikke ut til å engasjere på samme måte som eksempelvis utvikling av nye behandlingsmetoder. Kanskje skyldes det et ubehagelig ekko fra asylkulturen og fortidens overgrep. Kan det også ha sammenheng med at dette gjelder de dårligste pasientene, der recovery-prosessene er omstendelige og tilbakefall hyppige?

Bente Høie, kan vi gjøre en deal? Vi kaster beltesengene på skraphaugen. Du skroter nullvisjonen for selvmord. Så skal vi arbeide hardt for å begrense både tvang og selvmord, du fra ditt ståsted, vi fra vårt.

Oppgitte interessekonflikter: Artikkelforfatteren har nylig utgitt boken boken «Tvang og tvil. En innsideberetning fra norsk psykiatri»

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 07/2017